Υποθυρεοειδισμός σε ασθενή με κοκκιωμάτωση του Wegener - Δ. Παπαϊωαννίδης, Χ. Γιώτης, Δ. Νίκας, Ε. Αθανασίου, Α. Παπαγιάννη, Χ. Ματσούκας : | 16/3/2009 2:04:14 μμ

<< Επιστροφή



Υποθυρεοειδισμός σε ασθενή με κοκκιωμάτωση του Wegener

Περίληψη
Περιγράφεται η περίπτωση ασθενούς με γενικευμένη κοκκιωμάτωση Wegener (KW), που αφού έλαβε την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή και βρισκό-ταν σε ύφεση, παρουσίασε βαρύ υποθυρεοειδισμό συ-νεπεία αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας.

Περιγραφή της περίπτωσης
Γυναίκα ηλικίας 43 ετών εμφάνισε τον Δεκέμβριο του 1992 συμμετρική αρθρίτιδα των μικρών αρθρώ-σεων των χεριών και δεκατική πυρετική κίνηση. Σε νο-σοκομείο της Θεσ/νίκης ετέθη η διάγνωση της πρώ-ιμης οροαρνητικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας και η ασθενής ετέθη σε αγωγή με ιβουπροφαίνη με υποχώ-ρηση των ενοχλημάτων. Τον Οκτώβριο του 1993 η ασθενής εμφάνισε απογευματινό πυρετό έως 380 C, διάχυτες μυαλγίες και αρθραλγίες, επεισόδια ρινορ-ραγίας, πλευροδυνία δεξιά και παραγωγικό βήχα. Παρά τη λήψη αντιβιοτικών, ο πυρετός δεν υποχώρησε και τον επόμενο μήνα η ασθενής εμφάνισε και αιμό-φυρτα πτύελα. Ακτινολογικός έλεγχος αποκάλυψε την ύπαρξη πύκνωσης στη βάση του δεξιού πνεύμονος. Η ασθενής στη συνέχεια προσήλθε στο Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών όπου διαπιστώθηκε ακτινολογικά και νέα σκίαση, στον άνω λοβό του αρι-στερού πνεύμονος (εικόνες 1, 2 και 3). Διαπιστώθηκε επίσης αύξηση της κρεατινίνης ορού (3mg/dl) και μικροσκοπική αιματουρία με παρουσία αιμορραγικών κυλίνδρων στο ίζημα ούρων. Ετέθη η υπόνοια συστη-ματικής αγγειίτιδας και έγινε ανοσολογικός έλεγχος που έδειξε την παρουσία c-ANCA (αντιπρωτεϊνάση-3) στον ορό της ασθενούς σε πολύ υψηλό τίτλο. Εγινε διαδερμική βιοψία νεφρού, που αποκάλυψε την πα-ρουσία τμηματικής νεκρωτικής ανοσοπενικής σπειρα-ματονεφρίτιδας με μηνοειδείς σχηματισμούς στο 50% των σπειραμάτων. Η ασθενής έλαβε ενδοφλέβιες ώσεις με Endoxan (0,5g κάθε 15 μέρες Χ3) και SoluMedrol (1g Χ3 μέρες) και παρά την αρχική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη ορού 8,5mg/dl), προοδευτικά άρχισε να βελτιώνεται. Δύο μήνες αργότερα εξήλθε χωρίς να εμφανίζει συμπτώματα από το αναπνευστικό και το μυοσκελετικό και με κρεατινίνη ορού μεταξύ 2,5 και 2,8 mg/dl. Οι πνευμο-νικές σκιάσεις είχαν υποχωρήσει (εικόνα 4). Συνέχισε αγωγή με κυκλοφωσφαμίδη (Endoxan) από το στόμα σε δόση 100mg ημερησίως και μεθυλπρεδνι-ζολόνη (Medrol) 48mg ημερησίως, της οποίας η δόση σταδιακά ελαττώθη-κε για να διακοπεί τελικά το φάρμακο μετά από 6 μήνες. Η κυκλοφωσφαμίδη διακόπηκε μετα από 1 1/2 έτος σταδιακά και ενώ η ασθενής παρέμεινε σε ύφεση, με σταθεροποιημένη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού μεταξύ 2 και 2,5 mg/dl) και αρνητικό ίζημα ούρων. Τα c-ANCA είχαν αρνητικοποιηθεί. Τον Μάρ-τιο του 1994 διαπιστώθηκαν υπέρταση και υπερχο-ληστερολαιμία (χοληστερόλη ορού 410 mg/dl) και η ασθενής άρχισε αγωγή με λασιδιπίνη και σιπρο-φιμπράτη. Το καλοκαίρι 1997 η ασθενής άρχισε να παραπονιέται για έντονη καταβολή δυνάμεων, κεντρομελική μυϊκή αδυναμία και μυαλγίες. Τον Δε-κέμβριο του 1997 υποβλήθηκε σε εργαστηριακό έλεγχο, που έδειξε αυξημένα μυϊκά ένζυμα. Διακό-πηκε η φιμπράτη, χωρίς όμως να υποχωρήσουν τα ενοχλήματα, ενώ νέος έλεγχος μετά από τετράμηνο έδειξε διπλασιασμό των μυϊκών ενζύμων στον ορό. Η ασθενής εισήχθη τον Ιούνιο 1998 στην Παθο-λογική Κλινική του Ν.Γ.Ν. Αρτας με την διάγνωση της πιθανής πολυμυοσίτιδας. Στην τωρινή εισαγωγή η ασθενής παραπονείτο για υπνηλία, εύκολη κό-πωση και απέφευγε το ψυχρό περιβάλλον. Υπήρχε ελαφρό οίδημα προσώπου, αραίωση τριχών κεφα-λής και φρυδιών και φλεβοκομβική βραδυκαρδία με χαμηλά δυναμικά στο ΗΚΓ. Επίσης, υπήρχε γενικευμένη μυϊκή αδυναμία και βραδυψυχισμός και τα τενόντια αντανακλαστικά ήταν συμμετρικά μειωμένα. Ο καρδιολογικός έλεγχος δεν έδειξε στε-φανιαία νόσο ή παρουσία περικαρδιακού υγρού. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε: Ht 28%, Hb 9g/dl, MCV 101, λευκά 4100κκχ με φυσιολογικό τύπο, ΤΚΕ 120 mm/h, κρεατινίνη ορού 2,2mg/dl, γενική ούρων ΚΦ, χοληστερόλη ορού 652mg/dl, τριγλυκερίδια 493mg/dl, AST 60 U/L, CPK 1534U/L, LDH 1115 U/L, CRP (-), ANA (-), ANCA (-), TSH 553 mU/L, T3 0,3 ng/dL, T4 μg/dL, αντιμικροσωμιακά αντισώματα θετικά σε τίτλο 1:5500 και αντιθυρεοσφαιρινικά αντισώματα θετικά σε τίτλο 1:1020. Ετέθη η διά-γνωση του υποθυρεοειδισμού συνεπεία αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας. Δεν υπήρχαν κλινικοεργαστηριακές ενδείξεις ενεργού κοκκιωμάτωσης Wegener. Η ασθενής άρχισε αγωγή υποκατάστασης (Τ4 σε δόση 25 μg ημερησίως, με προοδευτική αύξηση) με σταδιακή βελτίωση κατά τις επόμενες εβδομάδες.

Συζήτηση
Η κοκκιωμάτωση Wegener (KW) είναι μια κοκκιωματώδης νεκρωτική αγγειίτιδα, που κλασσικά προσβάλλει το ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και σε ποσοστό >80% και τους νεφρούς (1). Σε μικρότερο ποσοστό μπορεί να προσβληθούν και άλλα όργανα και συστήματα. Σε ποσοστό 80 - 90%, η ΚW σχετίζεται με την παρουσία στον ορό των ασθενών αντισωμάτων κατά του κυτταρο-πλάσματος των ουδετεροφίλων (ANCA) και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων τα ANCA χαρακτη-ρίζονται από κυτταροπλασματικό φθορισμό με τη μέθοδο του έμμεσου ανοσοφθορισμού (c-ANCA) και στρέφονται εναντίον πρωτεϊνάσης -3 (1,2). Η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto χαρακτη-ρίζεται από λεμφοκυτταρική διήθηση του θυρεο-ειδούς αδένα και από την παρουσία αντιμικροσω-μιακών και αντιθυρεοσφαιρινικών αντισωμάτων στον ορό των ασθενών (3). Προοδευτικά οδηγεί σε υποθυρεοειδισμό. Λόγω του αυτοάνοσου χαρακτή-ρα της μπορεί να συνδυασθεί και με άλλες αυτοάνο-σες διαταραχές (πίνακας 1). Η εμφάνιση βαριάς μορφής υποθυρεοειδισμού στην ασθενή μας, που έπασχε από KW, αποτελεί την πρώτη περίπτωση συνδυασμού των δύο διαταραχών στην Ελλάδα. Η έρευνα της διεθνούς βιβλιογραφίας έδειξε ότι η συνύπαρξη KW με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashmito είναι εξαιρετικώς σπάνια. Περιγράφονται τρεις μόνο περιπτώσεις (4 - 6). Σε μια περίπτωση η KW εμφανίστηκε με κεραυνοβόλο μορφή σε ασθενή, που ήδη έπασχε από θυρεοειδίτιδα Hashimoto (4). Η δεύτερη περίπτωση αφορούσε ασθενή με KW, που κατέληξε λόγω αιμορραγικού εμφράκτου των επινεφριδίων (5). Στην ανωτέρω περίπτωση είχε διαπιστωθεί και προσβολή του θυρεοειδούς. Η τρίτη περίπτωση αφορούσε νεαρή γυναίκα με KW και προσβολή πνευμόνων, νεφρών και σπληνός. Η ιστολογική εξέταση δειγμάτων βιοψίας από τα προσβληθέντα όργανα έδειξε την παρουσία νε-κρωτικών κοκκιωμάτων, τυπικών KW. Στην ασθενή αυτή όμως διαπιστώθηκε επιπλέον και θυρεοειδίτιδα Hashimoto (6). Ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι Γερ-μανοί ερευνητές διαπίστωσαν στον ορό αρκετών ασθενών με μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα και θετικά ANCA την παρουσία αντιμικροσωμιακών και αντι-καρδιολιπινικών αντισωμάτων (7). Είναι πιθανό, στα πλαίσια της ανοσολογικής διαταραχής, που χαρα-κτηρίζεται από την παραγωγή ANCA και εμφάνιση βλαβών χαρακτηριστικών της KW, να ενεργοποιείται και μηχανισμός παραγωγής αντιθυρεοειδικών αντι-σωμάτων, που μπορεί να οδηγήσουν σε αυτοάνοση διαταραχή του θυροειδούς αδένα.
Η περίπτωσή μας καθώς και οι άλλες τρεις από τη διεθνή βιβλιογραφία δείχνουν ότι αν και πάρα πολύ σπάνια, είναι δυνατή η συνύπαρξη KW και αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας. Ασθενείς με KW πρέπει να υποβάλλονται σε ορμονολογικό και ανοσιολογικό έλεγχο του θυρεοειδούς αδένα και να παρακολου-θούνται ακόμα και όταν η KW είναι σε ύφεση, για ενδεχόμενη εμφάνιση διαταραχών της θυρεοειδικής λειτουργίας.

Summary
Hypothyroidism in Wegener’s granulomatosis (WG).
D. Papaioannidis, C. Yiotis, D. Nikas, E. Athanasiou, A. Papayianni, C. Matsoukas

A 48 year-old woman with WG, who became hypothyroid after her disease was treated is described. The presence of antimicrosomal and anthithyroglobulin antibodies in her serum in a very high titer points to autoimmune thyroiditis as the cause of hypothyroidism. Although the coexistence of WG and Hashimoto’s thyroiditis is very rare, we believe that all patients with WG must be screened for the presence of thyroid dysfunction, even during periods of remission of their vasculitic disease.

Βιβλιογραφία
1. Duna GF, Galperin C, Hoffman GS. Wegener’s gramulomatosis. Rheum Dis Clin North Am 1995, 21:949-86
2. Gross WL. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody testing in vasculitides. Rheum Dis Clin North Am 1995, 21:987-1011.
3. Singer PA. Thyroiditis. In: Lavin N (editor), Manual of Endocrinology and Metabolism. Second Edition. Boston, Little Brown and Comany, 1994:pp 357-66.
4. Masor JJ, Gal AA, Livolsi VA. Hashimoto’s thyroiditis associated with Wegener’s granulomatosis. Am J Med Sci 1994, 308:112-4.
5. Thomas GO, Lewis RJ. Adrenal infarction: an unusual complication of Wegener’s granulomatosis. Br J. Dis Chest 1979, 79:178-80.
6. Armbruster C, Velter N. Wegener’s granulomatosis with splenic involvement and Hashimoto’s lymphomatous thyroiditis (in German). Pneumonologie 1991, 45:28-31.
7. Hergesell D, Kriszt R, Seelig HP, Andrassy K. Different autoimmunity in Wegener’s granulomatosis and microscopic polyangiitis (in German). Immun infekt 1994, 22:22-3.

 

<< Επιστροφή