Ατυπη έναρξη ρευματικής πολυμυαλγίας - Δ. Παπαϊωαννίδης, Ι. Ξανθόπουλος, Χ. Γιώτης, Ε. Αθανασίου, Γ. Χατζηαθανασίου, Φ. Συμεωνίδης : | 16/3/2009 2:05:26 μμ

<< Επιστροφή




Ατυπη έναρξη ρευματικής πολυμυαλγίας

Περίληψη
Η ρευματική πολυμυαλγία (ΡΠΜ) αποτελεί ρευματικό σύνδρομο, που προσβάλλει ηλικιωμένα άτομα και χαρακτηρίζεται κυρίως από αρθραλγίες και μυαλγίες της ωμικής και πυελικής ζώνης (κεντρο-μελικού τύπου), που εμφανίζονται αιφνίδια ή προοδευ-τικά εντός λίγων εβδομάδων. Σε 6 από τους 40 ασθενείς με τελική διάγνωση ΡΠΜ, που μελετήσαμε κατά το διάστημα από 1984 - 98 η νόσος εκδηλώθηκε αρχικά ως περιφερική οροαρνητική αρθρίτιδα (προσ-βολή γόναtος, ποδοκνημικής ή ώμου ετερόπλευρα, προσβολή πηχεοκαρπικών και μετακαρποφαλαγγικών άμφω), άλγος στα κάτω άκρα (2 ασθενείς) και κοιλιακό άλγος (ένας ασθενής). Η τυπική κλινική εικό-να της ΡΠΜ στους ανωτέρω ασθενείς αναπτύχθηκε μετά από 3 - 14 μήνες και ενώ οι ασθενείς ακολου-θούσαν αγωγή με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη.
Συμπεραίνεται ότι η ΡΠΜ είναι δυνατό να εκδη-λωθεί άτυπα με περιφερική αρθρίτιδα και να παρέλθει διάστημα αρκετών μηνών για την εμφάνιση της τυ-πικής κλινικής εικόνας.

Εισαγωγή
Η ρευματική πολυμυαλγία (ΡΠΜ) συνήθως περι-γράφεται ως ένα σύνδρομο, που εμφανίζεται σε άτο-μα ηλικίας άνω των 65 ετών και χαρακτηρίζεται από αρθραλγίες και μυαλγίες, που εντοπίζονται κυρίως στην ωμική και πυελική ζώνη (1 - 5). Τα συμπτώματα της ΡΠΜ εκδηλώνονται αιφνίδια μέσα σε μια νύχτα ή μπορεί να εμφανισθούν σταδιακά μέσα σε λίγες εβδομάδες (1-4,6). Η συχνότητα με την οποία η ΡΠΜ εκδηλώνεται σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών υπο-λογίζεται ότι είναι 4 περιπτώσεις ανά 1.000 άτομα ανά έτος (7). Στις συμπτωματικές εκδηλώσεις της ΡΠΜ περιλαμβάνονται πυρετός (συνήθως χαμηλός), κόπωση, καταβολή δυνάμεων και απώλεια βάρους (πίνακας 1). Είναι γενικά αποδεκτό ότι οι περισσότεροι άρρωστοι με ΡΠΜ προσέρχονται στο γιατρό με πόνο στον αυχένα, τον ώμο και την πύελο συμμετρικά. Εχουν περιγραφεί και λίγες περιπτώσεις αρρώστων που αρχικά εμφάνισαν πόνο και δυσκαμψία στον ένα ώμο ή το ένα ισχίο, αλλά στη συνέχεια τα ενοχλή-ματα έγιναν αμφοτερόπλευρα (4). Απουσία των τυπικών εκδηλώσεων, η διάγνωση της ΡΠΜ είναι δύ-σκολο να γίνει. Για το λόγο αυτό, διάφοροι ερευ-νητές που ασχολούνται με τη ΡΠΜ θέσπισαν κριτή-ρια για τη διάγνωσή της (στον πίνακα 2 αναγρά-φονται τα κριτήρια του LA Healey).
Τα τελευταία 15 χρόνια, μεταξύ 40 διαδοχικών περιπτώσεων ΡΠΜ που αντιμετωπίσαμε, οι 6 άρ-ρωστοι δεν προσήλθαν με τα τυπικά συμπτώματα της ΡΠΜ. Η τυπική κλινική εικόνα αναπτύχθηκε μετά από χρονικό διάστημα 3 - 14 μηνών.

Υλικό και μέθοδοι
Η μελέτη είναι αναδρομική και αφορά 40 αρ-ρώστους που προσήλθαν διαδοχικά στο διάστημα 1984 - 1998 στο νοσοκομείο και στους οποίους τε-λικά ετέθη η διάγνωση της ΡΠΜ. Η κλινική εξέταση, η παρακολούθηση και η τελική διάγνωση έγιναν από γιατρό με ειδική εμπειρία στα ρευματικά νοσήματα. Από τον έλεγχο των φακέλλων νοσηλείας των παραπάνω αρρώστων καταγράφηκαν οι κλινικές εκ-δηλώσεις και τα εργαστηριακά ευρήματα των αρ-ρώστων κατά την αρχική προσέλευσή τους, η κλι-νική πορεία αυτών και η θεραπεία που έλαβαν κα-θόλη την διάρκεια της παρακολούθησης μέχρι τη στιγμή της τελικής διάγνωσης.
Εξι από τους 32 αρρώστους προσήλθαν με αρχικά ενοχλήματα (διάρκειας 3 - 25 ημερών) από το μυοσκελετικό χωρίς τα τυπικά συμμετρικά άλγη της ωμικής και πυελικής ζώνης. Η τυπική εικόνα παρουσιάστηκε μετά από παρέλευση 3 - 14 μηνών (πίνακας 3). Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης όλοι οι άρρωστοι είχαν αρνητική εξέταση για ρευ-ματοειδή παράγοντα και αρνητικό οστικό ακτινο-λογικό έλεγχο.
Τα χαρακτηριστικά των 6 αρρώστων που προ-σήλθαν με άτυπες εκδηλώσεις φαίνονται στον πίνακα 3.
Ολοι οι άρρωστοι υποβλήθηκαν στον κατάλληλο έλεγχο για τον αποκλεισμό λοίμωξης ή νεοπλασίας ή άλλου νοσήματος που θα μπορούσε να ευθύνεται για τις κλινικές εκδηλώσεις των αρρώστων. Οι τρεις από τους 6 αρρώστους με άτυπη κλινική εικόνα υπο-βλήθηκαν και σε βιοψία κροταφικής αρτηρίας που έδωσε αρνητικά αποτελέσματα. Ολοι οι άρρωστοι είχαν αρνητική εξέταση για ρευματοειδή παρά-γοντα.
Για τα ενοχλήματά τους και οι 6 άρρωστοι έλα-βαν μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) χωρίς σημαντική υποχώρηση των ενοχλημάτων. Τέσσερις άρρωστοι εμφάνιζαν απογευματινή πυρετική κίνηση, που υποχώρησε με το αντιφλεγμονώδες φάρμακο. Η ΤΚΕ στους 5 ασθενείς ήταν αυξημένη και δεν ελαττώθηκε σημαντικά με τη χορήγηση ΜΣΑΦ. Σε μια ασθενή χορηγήθηκε ενέσιμο στεροειδές παρατεταμένης δράσης (Celestone Chronodose) με παροδική υποχώρηση του άλγους (επανε-μφανίστηκε 1 1/2 μήνα μετά την ένεση).

Συζήτηση
Αν και δεν είναι ευρέως αποδεκτά, για τη διά-γνωση της ΡΠΜ έχουν θεσπισθεί από διάφορους ερευνητές διαγνωστικά κριτήρια (πίνακας 2). Οσον αφορά τα κριτήρια του LA Healey, για τη διάγνωση της ΡΠΜ απαιτείται η παρουσία όλων εξ αυτών (8). Η ευαισθησία και η ειδικότητα των διαφόρων δια-γνωστικών κριτηρίων για τη ΡΠΜ αποτελεί αντι-κείμενο έρευνας των διαφόρων ειδικών (1).
Η παρουσία αυξημένης ΤΚΕ προσφέρει ση-μαντική βοήθεια στη διάγνωση της ΡΠΜ, είναι γνω-στό όμως ότι μπορεί να παρατηρηθούν και χαμηλές τιμές ΤΚΕ (4,7). Κανένας από τους 6 αρρώστους μας δεν είχε τριψήφια ΤΚΕ, ενώ μια άρρωστη είχε τιμή στα φυσιολογικά όρια. Η ΤΚΕ μπορείνα είναι φυσιολογική στο 22% των αρρώστων με ΡΠΜ, όταν πρωτοπαρουσιάζονται στο γιατρό (9). Μια και δεν υπάρχουν δοκιμασίες που να είναι ειδικές για τη νόσο ή να μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ασφαλή διάγνωση της ΡΠΜ, η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα. Ετσι εύκολα μπορεί να δημιουργηθεί διαγνωστική σύγχυση ή δυσκολίες στη σωστή διάγνωση, ιδίως όταν η νόσος πρω-τοεκδηλώνεται άτυπα. Ατυπη έναρξη της ΡΠΜ ίσως δεν είναι σπάνια. Σε μελέτη από τον Καναδά διαπιστώθηκε ότι ένα ποσοστό 8,6% των αρρώστων προσήλθαν στο γιατρό με άτυπες εκδηλώσεις και ανάπτυξαν την τυπική εικόνα μετά από λίγους μήνες (10). Σε άλλη εργασία από την Ιταλία βρέθηκε ότι περιφερικές μυοσκελετικές εκδηλώσεις, παρατη-ρούνται στο 45% των αρρώστων με ΡΠΜ (11). Στο 69% των περιπτώσεων συνυπήρχαν εκδηλώσεις από τις κεντρικές αρθρώσεις, ενώ το υπόλοιπο 31% αφορούσε περιπτώσεις υποτροπής με εκδηλώσεις μόνο από την περιφέρεια. Η νόσος είναι βαρύτερη, όταν συνυπάρχουν συμπτώματα από περιφερικές αρθρώσεις, χωρίς όμως να παρατηρηθούν με την πάροδο του χρόνου οστικές αλλοιώσεις (11). Περι-φερικές εκδηλώσεις πιο συχνά υπήρχαν σε γυναίκες και η ανταπόκριση στα στεροειδή ήταν ταχεία (11). Περιφερική αρθρίτιδα ως συνοδός εκδήλωση της τυπικής ΡΠΜ έχει περιγραφεί και από άλλους (8,12,13). Η ακριβής συχνότητα, με την οποία εκδηλώνεται αρχικά άτυπα η ΡΠΜ, είναι δύσκολο να καθορισθεί, ιδίως στη χώρα μας όπου δεν συνη-θίζουν όλοι οι άρρωστοι να παρακολουθούνται στο ίδιο ιατρείο και επισκέπτονται (ιδίως όταν επιμένουν τα ενοχλήματά τους) πολλούς γιατρούς και διάφορα νοσοκομεία.
Υποκλινική αρθρίτιδα που αφορά τις εγγύς αρθρώσεις, όπως αποδείχθηκε με εκτέλεση βιοψιών στις κατ’ ώμον αρθρώσεις (13), μπορεί κάλλιστα να αποτελεί τον κύριο παθογενετικό μηχανισμό για την εμφάνιση των συμμετρικών συμπτωμάτων από την αντίστοιχη μυική ζώνη (π.χ. ωμική). Οι 5 από τους 6 αρρώστους μας παρουσίαζαν στις αρχικές εκδη-λώσεις της νόσου περιφερική αρθρίτιδα (στην κατά γόνυ άρθρωση, στις πηχεοκαρπικές, στην ποδο-κνημικήκαι στις μετακαρπιοφαλαγικές) και 2 άρ-ρωστοι ετερόπλευρη προσβολή της κατ’ ώμον άρθ-ρωσης. Πιθανώς να υπάρχει μια υποομάδα αρ-ρώστων με ΡΠΜ,στους οποίους η νόσος αρχίζει με κλινική ή υποκλινική προσβολή περιφερικών αρθρώ-σεων και στη συνέχεια εξαπλώνεται κεντρικά για να προσβάλει και τις εγγύς αρθρώσεις.
Η γνώση ότι η ΡΠΜ μπορεί να εκδηλωθεί άτυπα χωρίς τα τυπικά συμπτώματα συμμετρικού χαρα-κτήρα από την ωμική και πυελική ζώνη θα συντε-λέσει στην ευκολότερη διάγνωση της νόσου και την έγκαιρη χορήγηση της σωστής αγωγής. Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα εμφάνισης ΡΠΜ μετά από λίγους μήνες σ’ όλους τους ηλικιωμένους αρρώστους που προσέρχονται για εξέταση με μυσο-κελετικά συμπτώματα (όπως περιφερική αρθρίτιδα, μυαλγίες, ετερόπλευρο άλγος στον ώμο ή το ισχίο κ.α.) που δεν μπορούν ν’ αποδοθούν σε γνωστή αι-τία και να συστήνεται σ’αυτούς η συχνή και τακτική παρακολούθηση.

Summary
A typical presentation of polymalgia rheumatica
D. Papaioannides, J. Xanthopoulos, C. Yiotis, E. Athanassiou, G. Hatjiathanassiou, P. Symeonides

Forty patients with polymyalgia rheumatica (PR) were seen at our hospitals during 1984 - 98. Six of these patients presented without the typical limb girdle features associated with PR. Presenting manifestations included peripheral synovitis, unilateral shoulder pain and abdominal pain. Typical symptoms evolved over a period of 3 - 14 months. Increased clinical awareness of a typical presentations may assist earlier diagnosis and effective treatment of this disease.

Βιβλιογραφία
1. Salvarini C, Macchioni P, Boiardi L. Polymyalgia rheumatica. Lancet 1997, 350:43-7
2. Gordon I. Polymyalgia rheumatica: a clinical study of 21 cases. Q J Med 1960, 29:473-88.
3. Chuang T, Hunder GG, IIstrup DM, Kurland LT Polymyalgia rheumatica: a ten-year epidemiologic and clinical study. Ann Intern Med 1982, 97:672-80.
4. Olhagen B. Polymyalgia rheumatica. Clin Rheum Dis 1986, 12:33-47.
5. Cohen MD, Ginsburg WW. Polymyalgia rheumatica Rheum Dis Clin North Ann 1990, 16:325-39.
6. Miller LD, Stevens MB. Skeletal manifestations of polymyalgia rheumatica. JAMA 1978, 240:27-9.
7. Kyle V, Silverman B, Silman A et al. Polymyalgia rheumatica/giant cell arteritis in a Cambridge general practice. BMJ 1985, 291:335-7.
8. Healey LA, Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica: evidence for synovitis. Semin Arthritis Rheum 1984, 13:322-8.
9. Ellis ME, Ralston S. The ESR in the diagnosis and management of the polymyalgia rheumatica/giant cell arteritis syndrome. Ann Rheum Dis 1983, 42:168-70.
10. Fitzcharles M-A, Esdaile JM. Atypical presentations of polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 1990, 33:403-6.
11. Salvarini C, Cantini F, Macchioni P, et al. Distal musculoskeletal manifestations in polymyalgia rheumatica. A prospective follw-up study. Arthritis Rheum 1998, 41:1221-6.
12. Al-Hussaini AS, Swannell AJ. Peripheral joint involvement in polymyalgia rheumatica: a clinical study of 56 cases. Br J Rheumatol 1985, 24:27-30.
13. Chou C-T Schumacher HR Jr. Clinical and pathologic studies of synovitis in polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 1984, 27:1107-17

 

<< Επιστροφή