Η εμπειρική χημειοθεραπευτική αγωγή των ουρολοιμώξεων - Ε. Παναγιωτάκη, Ε. Κλώνου, Μ. Μίαρη : | 16/3/2009 2:06:22 μμ

<< Επιστροφή



Η εμπειρική χημειοθεραπευτική αγωγή των ουρολοιμώξεων

Περίληψη
Μελετήθηκαν 2760 ουροκαλλιέργειες από εξωτε-ρικούς ασθενείς στην τελευταία διετία. Από αυτές οι 336 ήταν θετικές. Από τα στατιστικά στοιχεία της ταυ-τοποίησης των μικροβίων και των αντιβιογραμμάτων, εξάγονται και εκτίθενται συμπεράσματα, με σημαντική συμβολή για την εμπειρική χημειοθεραπεία, στα πλαί-σια της συνεχούς ενημέρωσης. Η κο-τριμοξαζόλη και οι κεφαλοσπορίνες Β γενιάς παραμένουν σε καλά πο-σοστά ευαισθησίας και για τους GRAM (+) κόκκους και για τα GRAM (-) βακτηρίδια.

Εισαγωγή
Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος είναι από τα συνηθέστερα λοιμώδη νοσήματα στην καθη-μερινή ιατρική πράξη. Από την άλλη πλευρά , η βακτη-ριουρία που σχετίζεται με ουροκαθετήρες αποτελεί τη συνηθέστερη λοίμωξη στα Νοσοκομεία, αλλά και στους κατ’ οίκον νοσηλευόμενους ασθενείς, σ’ όλο τον κόσμο (1).
Οσον αφορά τη συχνότητα του είδους των παθο-γόνων βακτηρίων που απομονώνονται από τις ουρο-καλλιέργειες η E. Coli αντιπροσωπεύει το 83,3% στους εξωτερικούς ασθενείς στα δικά μας στατιστικά στοι-χεία, ποσοστό που είναι παραπλήσιο με τα διεθνή στα-τιστικά δεδομένα (2) και ακολουθούν με χαμηλότερα ποσοστά συχνότητας, οι λοιποί παθογόνοι μικρο-οργανισμοί.
Τα παραπάνω αναφερόμενα και η κοινή πρακτική αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων, που προβλέπει ένα-ρξη εμπειρικής χημειοθεραπείας πριν τη λήψη των αποτελεσμάτων της ουροκαλλιέργειας μας ώθησε να μελετήσουμε και να καταγράψουμε τα συνήθως απο-μονούμενα βακτήρια, τη συχνότητα απομόνωσής τους και τη συμπεριφορά τους έναντι των αντιβιοτικών ευ-ρέος φάσματος που κυρίως χορηγούνται κατά την εμπειρική χημειοθεραπεία.

Υλικό και μέθοδοι
Μελετήθηκαν αναδρομικά, με τη βοήθεια του προγράμματος PASCO που έχουμε στο Εργαστήριο σε Η/Υ, τα αποτελέσματα των 336 θετικών καλλιερ-γειών ούρων σε εξωτερικούς ασθενείς με ουρολοί-μωξη, στη διετία 1997 - 1998. Η εργαστηριακή διάγνωση έγινε με τις συμβατικές μεθόδους καλ-λιέργειας και η ταυτοποίηση και το αντιβιόγραμμά τους έγιναν με το αυτόματο σύστημα PASCO. Οπου κρίθηκε απαραίτητη η διασταύρωση και επιβεβαίωση αποτελέσματος, χρησιμοποιήθηκε το API - SYSTEM και η μέθοδος KIRBY-BAUER και υπήρχε απόλυτη συ-μφωνία.

Αποτελέσματα και συζήτηση
α)GRAM (-) βακτηρίδια απομονώθηκαν σε 312 ουροκαλλιέργειες ήτοι ποσοστό 92,85%. Η ποσοστιαία κατά σειρά κατανομή των απομονωθέντων στελεχών είναι: E. Coli 83,3%, Pseudomonas sp. 7,69%, Proteus sp. ενοχοποιούμενος για την ουρολοίμωξη 3,84%, Enterobacter sp. 2,56%, Klebsiella sp. 1,28% και Citrobacter sp. 1,28% επίσης.
Από τη δοκιμή ευαισθησίας προκύπτει ότι τα απο-μονωθέντα GRAM(-) βακτηρίδια παρουσιάζουν ένα σταθερό ποσοστό ευαισθησίας στην κο-τριμοξαζόλη γύρω στο 80% (ποσοστό που συμφωνεί με τα βιβλιο-γραφικά δεδομένα) (3) καθώς και στις κεφαλο-σπορίνες Β γενιάς, ενώ στην Αμπικιλλίνη δίνεται ευαισθησία σε ποσοστό μόνο 53,8% των περιπτώ-σεων.
β)GRAM (+) κόκκοι αναπτύχχθηκαν σε 24 καλ-λιέργειες και με σειρά επικράτησης τον Enterococus sp. 50%, St. saprophyticus 33,3% και το St. aureus σε ποσοστό 16,7%.
Από τη δοκιμή ευαισθησίας τους στα διάφορα αντιβιοτικά προκύπτει ότι οι GRAM (+) κόκκοι για τα ανωτέρω αναφερόμενα κοινά αντιβιοτικά δίδουν ευαισθησία στην Αμπικιλλίνη 0% όλα τα στελέχη.
Στην κο-τριμοξαζόλη ο παθογόνος σταφυλόκοκ-κος δίδει ευαισθησία και αυτός 0%, ενώ τα υπόλοι-πα στελέχη των σταφυλοκόκκων και των εντερο-κόκκων δίδουν ευαισθησία 100%.
Σε πιο ομαλά ποσοστά κυμαίνονται οι ευαισθησίες των GRAM (+) κόκκων στις κεφαλο-σπορίνες Β γενιάς με ποσοστά ευαισθησίας γύρω στο 80%.
Η επιδημιολογική μας μελέτη αφορά απο-κλειστικά σε μικρόβια που απομονώθηκαν από τις ουροκαλλιέργειες ανθρώπων που προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία του Μικροβιολογικού Τμήματος με πιθανή διάγνωση ουρολοίμωξης και στα απο-τελέσματα δεν εμπλέκονται κατ’ ουδένα τρόπο οι μικροοργανισμοί και τα αντιβιογράμματα των νοσο-κομειακών ασθενών, για τους οποίους τα πράγματα είναι αρκετά διαφορετικά.
Η μελέτη βοηθά ουσιαστικά στην έναρξη χορήγησης εμπειρικής χημειοθεραπείας στις ουρο-λοιμώξεις είτε έχει προηγηθεί λήψη ούρων για καλλιέργεια και αναμένονται τα αποτελέσματα, είτε επιχειρείται τυφλή χορήγηση κοινών αντιβιοτικών για οποιονδήποτε λόγο, χωρίς εργαστηριακή διάγνωση. Η παρουσίαση της μελέτης γίνεται στα πλαίσια της ανάγκης μας για συνεχή αλληλο-ενημέρωση και πληροφόρηση όπως αρμόζει στην ιατρική μας δεοντολογία.
Από την άλλη πλευρά υπάρχουν και οι εγκύκλιοι του Υπουργείου Υγείας μέσα στο πνεύμα της ορ-θολογιστικής πολιτικής χρήσης των αντιβιοτικών και της πρόληψης δημιουργίας νέων ανθεκτικών μικρο-βιακών στελεχών. Η τελευταία εγκύκλιος του Ιουνίου 1997, αρ. πρωτ. Υ6Α/3080, κοινοποιήθηκε σε όλα τα Νοσηλευτικά Ιδρύματα αλλά και τις Δ/νσεις Υγείας των Νομαρχιών με την υποχρέωση να ενημερώσουν και τις Ιδιωτικές κλινικές και περιγράφει σαφώς τους περιορισμούς της από του στόματος χορήγησης κεφαλοσπορινών Γ γενιάς και νεώτερων κινολονών.
Τα προς εξέταση δείγματα αφορούν σε όλες τις ηλικίες και οι στατιστικές που κατατίθενται συμπε-ριλαμβάνουν και τον παιδικό πληθυσμό, για τον οποίο γνωρίζουμε ότι οι ουρολοιμώξεις είναι ένα από τα συνηθέστερα αίτια λοιμώξεων. Η έγκαιρη και σωστή θεραπεία τους προφυλάσσει τα παιδιά από πιθανή νεφρική βλάβη επομένως εάν επιχειρηθεί εμπειρική θεραπεία θα πρέπει να προηγηθεί ορθή σκέψη.

Συμπεράσματα
Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης μας οδηγούν συμπερασματικά:
1. Η κο-τριμοξαζόλη και οι κεφαλοσπορίνες Β γενιάς γενικώς εξασφαλίζουν μία αρκετά ικανο-ποιητική επιτυχία στην εμπειρική κάλυψη των ουρο-λοιμώξεων και η χρήση τους διαφυλάσσει την ευαι-σθησία στα νεώτερα αντιβιοτικά και προφυλάσσει από την επικίνδυνη ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών, ιδιαίτερα σε πληθυσμούς μειωμένης ανοσοποιητικής κάλυψης που ολοένα γίνονται και περισσότεροι στον γενικό πληθυσμό.
2. Στη μη χρήση της Αμπικιλλίνης ως εμπειρικής θεραπείας των ουρολοιμώξεων, παρά μόνο μετά από έλεγχο ευαισθησίας, αφού πάνω από το 1/3 των μικροβίων είναι ανθεκτικά σ’ αυτήν, γεγονός αποδεδειγμένο και σε προηγούμενες μελέτες (4).

Summary
The Empiric chemotherapy of urinary infection
Panagiotaki E., Klonou E, Miary M.
Microbiology Laboratory of General Corfu Hospital

The Knowledge of the epidemiology and the resistance of bacteria is a crucial fact in planning an empirical antibiotic policy.
There is a study of 336 positive urine cultures during the last two years in the Microbiology Laboratory of General Hospital of Corfu. The study relates to non hospital isolates. The bacteria were standardized and the susceptibility was determined by PASCO method and, when it was necessary, by API-system and Kirby-Bauer disk diffusion method.
There is a resistance of bacteria to ampicillin, while the level of sensitivity to trimethoprimsulfamethoxazole and cefalosporine B remains satisfactory for empirical antibiotic therapy.

Βιβλιογραφία
1. Jarvis WR, White JW, Munn VP et al: Nosocomial infection surveillance MMWR, 1983, 33(255):955.
2. Byran VS, Reynolds KL: Hospital acquired bavteremic urinary tract infection. Epidemiology and outcome. J. Urol., 1984, 132:490
3. Murray EB, Alvarado T, Kim KH et al: Increasing resistance to Trimethoprim - Sulfamethoxazole Among Isolates Escherichia coli in Developing Countries, 1985, 152:1107.
4. Παρασκευάς Ι., Στεφάνου Μ., Τζίβρα Μ., Ζώγα Π., Μάτσας Μ., Αυλάμη Α: Ανάλυση αποτελεσμάτων καλλιεργειών με το πρόγραμμα WHONET, για τη διετία 1994 - 1995, σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο. Δελτίο Μικροβιολογικής Εταιρείας, 1996, 41:361

 

<< Επιστροφή