Ελικοβακτηρίδιο πηλωρού. Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά - μικροβιολογία- χρησιμότης της ανεύρεσης θετικών των αντι ΗΡ αντισωμάτων σε ασθενείς με γαστρικά συμπτώματα - Αγ. Σπιτιέρη- Γουδελή : | 16/3/2009 2:12:58 μμ

<< Επιστροφή



Ελικοβακτηρίδιο πυλωρού
Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά - μικροβιολογία - χρησιμότης της ανεύρεσης θετικών των αντι ΗΡ αντισωμάτων σε ασθενείς με γαστρικά συμπτώματα

Εισαγωγή
Παρόλο που ήταν γνωστή η παρουσία σπεροειδών μικροβίων στον γαστρικό βλεννογόνο από μακρόθεν (1,2), μόλις το 1983 επιτεύχθηκε από τους Warren και Marshall στο Perth της Αυστραλίας, η καλλιέργεια του Ηelicobacter Ρylori (H.P.). Ο Marshall πειραματίστηκε ο ίδιος στον εαυτό του, εφαρμόζοντας προσωπικά το πείραμά του Koch έτσι απέδειξε την παθογόνο δράση του ΗΡ στο γαστρικό βλεννογόνο (7).
Τα σπειροειδή μικρόβια είχαν τον μορφολογικό χαρακτήρα του γένους Cambylobacter και αρχικά τους δόθηκε η ονομασία GCLO (Gastric Campylobacter like Organisms). Για μεγάλο διάστημα ονομαζόταν Campylobacter Pyloridis (4,5), Campylobacter pylori (6), και σήμερον Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού.
Είναι ένα GRAM (-) αρνητικό, μικροαερόφιλο μη σπορογόνο μικρόβιο που διακρίνεται για ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που το ξεχωρίζουν από τα υπόλοιπα μέλη του γένους Campylobacter όπως το Campylobacter Jenuni που προξενεί κολίτιδα. Ανήκει στο γένος HELICOBACTER που αφορούν τον άν-θρωπο και άλλα θηλαστικά και που διακρίνονται σε γαστρικά και μη γαστρικά (9). Το σχήμα του όπως φαίνεται είναι ελικοειδές ή καμπυλοειδές και σπάνια σφαιρικό (κοκκοειδής μορφή η οποία είναι μορφή αντοχής του μικρ/σμού που δεν καλλιεργείται και ανα-πτύσσεται σε αντίξοες συνθήκες.
Το μήκος του είναι 2,5 - 5,00μm και πλάτος 0,75 - 1μm. Από το ένα άκρο του ξεκινούν 4-6 ελυτροφόρες βλεφαρίδες που καταλήγουν σε διογκωμένο τελικό άκρο και πιστεύεται ότι μέσω των βλεφαρίδων αυτών το μικρόβιο κινείται ταχέως μέσα στο παχύρευστο στρώμα βλέννης. Η σύσταση του κυτταρικού τοιχώ-ματος είναι διαφορετική από των υπολοίπων Campylobacter. Διακρίνεται για την ικανότητα παραγωγής ουρεάσης (ενζύμου) σε μεγάλες ποσότητες και επίσης από το γεγονός ότι αντισώματα εναντίον του ΗΡ δεν παρουσιάζουν διασταυρούμενη αντίδραση με άλλα Campylobacter (10).
Παράγει πολλά ένζυμα, ουρεάση, αιμοσυγκολ-λητίνες, πρωτεϊνες, κυτταροτοξίνες VaCa (Vacuolation protein) και πρωτεϊνη που συνδέεται με το γονί-διο Gag (ορισμένα μόνον στελέχη που έχουν απο-μονωθεί και ταυτοποιηθεί από ασθενείς με καρκίνο και έλκη).
Το Η.Ρ. είναι απαιτητικό μικρόβιο, απαιτεί ειδικά υλικά και συνθήκες για την καλλιέργειά του. Για το λόγο αυτό η καλλιέργειά του είναι χρονοβόρα και δαπανηρή και δεν είναι ευρέως διαδεδομένη. Κυ-ρίως γίνεται για περαιτέρω μελέτη του και ερευνη-τικούς σκοπούς. Επίσης αποτελεί απαραίτητη προϋ-πόθεση για τον προσδιορισμό των ανθεκτικών στε-λεχών στα αντιβιοτικά και για ορισμένες μεθόδους ταυτοποίησης (11). Η διάγνωση της ΗΡ λοίμωξης βασίζεται κυρίως σε:
1)Επεμβατικές μεθόδους:
α)βιοψία
β)ιστολογική εξέταση,
γ)καλλιέργεια
δ)εξέταση ουρεάσης των δειγμάτων και σε:
2)Μη επεμβατικές μεθόδους όπως:
α)η δοκιμή εισπνοής ουρίας σεσημασμένης με C13 και C14 που είναι επίσης χρονοβόρα και δα-πανηρή και απαιτεί ειδική εργαστηριακή υποδομή και
β)στις απλούστερες μη επεμβατικές εξετάσεις όπως η οροδιαγνωστική μέθοδος ELISA (ανο-σοενζυμική) με την ανίχνευση των ειδικών αντί ΗΡ αντισωμάτων στον ορό των ασθενών (33). Οι ανο-σοενζυμικές μέθοδοι είναι ιδιαίτερα χρήσιμες σε οροεπιδημιολογικές μελέτες (13), επιπολασμού αλ-λά και της μετάδοσης της λοίμωξης από ΗΡ.
Σημαντική βοήθεια προσφέρουν επίσης στην εκτίμηση της εκρίζωσης ή όχι του ΗΡ μετά θερα-πεία.
Επίσης έχουν το πλεονέκτημα ότι δεν επη-ρεάζονται από την καταστολή του Η Pylori όπως π.χ. λήψη αντιβιοτικών όπου λαμβάνονται για άλλους εκτός του Η Pylori λόγους ή μπορεί να είναι θετικές σε περιπτώσεις γαστρικής ατροφίας στην οποία το Η pylori βρίσκεται σε τόσο μικρούς αριθμούς ώστε να μην μπορεί ν’ ανιχνευθεί με την καλλιέργεια ή τις με μεθόδους που βασίζονται στην ουρεάση (Πί-νακας 1).
Οι ορολογικές μέθοδοι αντανακλούν την παρου-σία του Η. pylori οπουδήποτε στο στομάχι και επο-μένως δεν υπόκεινται σε δειγματοληπτικό λάθος ό-πως μπορεί να συμβεί με τις μεθόδους που βασί-ζονται σε λήψεις βιοψιών τοπικά, καλύπτοντας μόνο το 0,001% της επιφάνειας του στομάχου.
Γενικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν σαν SCREENING TEST για την παρουσία του ΗΡ στον βλεννογόνο του στομάχου, χρειάζεται όμως μεγάλη προσοχή σε άτομα >των 40 ετών με δυσπεπτικά ενοχλήματα, για ν’ αποκλείεται η πιθανότητα κακο-ήθειας.
Γενικά αρνητική εξέταση για αντισώματα δείχνει χαμηλή πιθανότητα λοίμωξης από ΗΡ και δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος ενώ θετική εξέταση χρειάζεται επιβεβαίωση με εξαίρεση ασθενείς με γνωστά έλκη 12/κτύλου.
Ο τίτλος των αντί ΗΡ στον ορό παραμένει υψη-λός ίσως εφ’ όρου ζωής αντανακλώντας την διάρ-κεια της λοίμωξης. Μετά όμως επιτυχή θεραπεία ο τίτλος των αντισωμάτων του IgG αντί ΗΡ ελατ-τώνεται.
Διαφορές στον τίτλο αντισωμάτων έχουν παρατηρηθεί και 6 εβδομάδες μετά την θεραπεία (14) αλλά έχει καθιερωθεί η εξέταση του ορού έξι (6) μήνες μετά το πέρας της θεραπείας για την επι-βεβαίωση της εκρίζωσης του μικροβίου (15). Η κα-θυστέρηση πάντως των 6 μηνών έχει αποτρέψει την γενίκευση της μεθόδου. Χαμηλοί τίτλοι ειδικών IgG αντισωμάτων τείνουν να παραμείνουν για μήνες μετά την εκρίζωση του ΗΡ.
Για το λόγο αυτό αλλά και για την μείωση της διακύμανσης των εργαστηριακών μεθόδων και λαθών είναι απαραίτητη η σύγκριση του τίτλου των αντισωμάτων ταυτόχρονα στον ορό πριν και μετά την θεραπεία στο ίδιο εργαστήριο την ίδια ημέρα και με τον ίδιο εξεταστή για να είναι συγκρίσιμα τ’ αποτελέσματα. Επίσης δεν είναι γνωστό αν όλοι οι ασθενείς γίνονται οροαρνητικοί μετά την θεραπεία ή αυτόματη εκρίζωση της λοίμωξης από Η Pylori.
H ΧΗΜΙΚΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ η οποία συνοδεύει τα Γαστροδωδεκαδακτυλικά νοσήματα είναι:
1)ΤΟΠΙΚΗ με παραγωγή τοπικά IgAαντισωμάτων βραχείας διάρκειας.
2)ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ με την παραγωή IgM βραχείας διάρκειας αλλά κυρίως IgG αντισωμάτων τα οποία παραμένουν ίσως και εφ’ όρου ζωής.
Βιβλιογραφικές μελέτες αναφέρουν ότι περισσότερο από 95% των ασθενών με επιβε-βαιωμένη λοίμωξη είχαν υψηλές συγκεντρώσεις αντί ΗΡ αντισωμάτων. Η μόλυνση από ΗΡ παρουσιάζει παγκόσμια κατανομή με σαφείς όμως διαφορές μεταξύ των Δυτικών με υψηλό βιοτικό επίπεδο κοινωνιών και αναπτυσσομένων χωρών (32).
Από πολλές επιδημιολογικές μελέτες σε αρκετές χώρες της Δύσης μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα κατεδείχθη ότι η συχνότης της λοίμωξης αυξάνει με την ηλικία μέχρι 50% στα 50 χρόνια. Ειδικότερα στην Ελλάδα οι Archimandritis και συνεργάτες (16,17), οι Πατεράκης - Μπίτσικας (18), Χαρισιάδου (19,20), Κούτσια και άλλοι βρήκαν ότι σε υγιή παιδιά ηλικίας 0-5, 6-10, 11-15 ετών οι συχνότητες ανεύ-ρεσης των ειδικών IgG αντισωμάτων ήταν 5,4%, 11,53% και 13,3% αντίστοιχα (18,19).
Σε υγιείς ενήλικες 21-40, 41-60 και 61 ετών οι αντίστοιχες συχνότητες ήταν 40,5%, 68,7% και 77% (18-19). Αλλοι Ρόκκας - Τζούφα (21-22) βρήκαν υψη-λά ποσοστά IgG αντί ΗΡ σε χρόνια Γαστρίτιδα 70 - 90% σε δυσπεψία χωρίς έλκος 41-78% και από Αρχιμανδρίτη - Ρόκκα 81,2% (21-22).
Στο 12/κτυλικό έλκος ο επιπολασμός της λοί-μωξης είναι 80 - 98%. Στο Γαστρικό έλκος 58-85%. Στον Ελληνικό πληθυσμό και σε υλικό βιοψίας οι Αρ-χιμανδρίτης και συνεργάτες είχαν παρόμοια αποτελέσματα ενώ IgG αντισώματα βρέθηκαν στο 89% και στο 83,3% των αρρώστων με 12/κτυλικό και γαστρικό έλκος αντίστοιχα (23).
Το HELICOBACTER PYLORI ευθύνεται για την γαστρίτιδα τύπου Β (Ατροφική Γαστρίτης) (22) για το 80% των ελκών του στομάχου και 95% των ελκών του 12/κτύλου (23) και ένα μεγάλο ποσοστό για καρ-κίνο στομάχου και MALT LYMFONA (Mucosa Associate Lympoid Tissue) (25-26-31) πράγματα που διαπιστώθηκαν και από τους ανωτέρω ερευνητές.
Από έγκυρες πηγές προκύπτει ότι ο μισός πλη-θυσμός της γης έχει προσληφθεί από ΗΡ, που ευθύ-νεται για το σύνολο των περιπτώσεων χρονίας ενε-ργού γαστρίτιδος εντούτοις ένα μικρό ποσοστό μό-νο αναπτύσσει έλκος και ένα ακόμη μικρότερο ανα-πτύσσει καρκίνο.
Αυτό οφείλεται σε προδιαθεσικούς παράγοντες (34) που είναι: Κοινωνικοοικονομικοί (35) ή γενε-τικώς καθοριζόμενη προδιάθεση (36), διάφοροι εξω-γενείς παράγοντες α)τροφογενείς: λήψη πολύ αλα-τιού, έλλειψη βιταμίνης C, πολύ λήψη αλκοόλ,πολύ κάπνισμα, περιβαλλοντολογικοί, λήψη μη στερο-ειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, επίσης το γονι-δίωμα του ΗΡ, τα ισχυρά του ένζυμα, η κυτταροξίνη η VaCa(27) και η πρωτεϊνη που παράγεται από το γονίδιο gag (27) όχι σε όλα τα στελέχη, κυρίως απο-μονώνεται από στελέχη από έλκος και Αδενοκαρ-κίνωμα.
Η μόλυνση γίνεται κατά την παιδική ηλικία και εφόσον γίνει παραμένει εφ’ όρου ζωής (29) Πίνακας 2.
Εξωγαστρικές εκδηλώσεις της λοίμωξης από Helicobacter pylori. Εκτός από τις αδιαμφισβήτητες συσχετίσεις του ΗΡ με τα νοσήματα του πεπτικού και ορισμένες νεοπλασίες του στομάχου έχουν προ-ταθεί και επιπρόσθετες συσχετίσεις με νοσήματα άλλων συστημάτων και λοίμωξη με ΗΡ Πίνακας 3.
Οι συσχετίσεις αυτές δεν έχουν υποστεί την δο-κιμασία του χρόνου και παραμένουν αμφιλεγόμενες (28) μέχρις ότου επιβεβαιωθούν με ευρείας κλί-μακας (30), καλώς σχεδιασμένες μελέτες.
Αυτές είναι:
1)Λειτουργικά αγγειακά νοσήματα: Πρωτοπαθές φαινόμενο Rayand - Πρωτοπαθής κεφαλαλγία.
2)Δερματικά νοσήματα: Ιδιοπαθής χρονία κνί-δωση, Ροδόχρους πιτυρίαση, ακμή, Γυροειδής αλω-πεκία, Μειωμένη σωματική ανάπτυξη, καθυστέρηση εμμηναρχής, κακοσμία στόματος.
3)Αυτοάνοσα νοσήματα: Πορφύρα Henoch - Schonlein, Σύνδρομο Sjogren, Νοσήματα θυρε-οειδούς, σακχαρώδης διαβήτης, Ιδιοπαθής καρ-διακή αρρυθμία, Σιδηροπενική αναιμία στα παιδιά, ρευματοειδής αρθρίτις ή ουρτικάρια όχι απολύτως εξακριβωμένο.
Η αύξηση της γαστρίνης έχει in vivo και in vitro τροφική επίδραση στον βλεννογόνο του παχέως εν-τέρου, (μεταπλασία) κατά τον ίδιο τρόπο που γίνεται η μεταπλασία και στο άντρο του στομάχου. Επίσης η υπερτροφική γαστροπάθεια, η μεγαλοβλαστική αναιμία και η δυσπεψία χωρίς έλκος και άλλα πολλά.
Αλλα νοσήματα που ανήκουν στα αμφιλεγόμενα είναι ο καρκίνος του παχέως εντέρου, λόγω αυξη-μένης έκκρισης γαστρίνης, νηστείας και μετά τα γεύματα.
Βλέπουμε λοιπόν σε πόσο πολλά νοσήματα αρ-χίζει να εμπλέκεται το τόσο πολυσυζητημένο και επίκαιρο Helicobacter Pylori.
Mια μικρή προσωπική μελέτη που έγινε στο Ιατρείο μου από το τέλος Ιουνίου 1998 μέχρι 10 Νοεμβρίου του 1998 έδειξε υψηλό ποσοστό αντί ΗΡ αντισωμάτων σε ενήλικες και παιδιά με γαστρικά συμπτώματα.
Εξετάσθηκαν 80 δείγματα αίματος από ισά-ριθμους ασθενείς με γαστρικά συμπτώματα.
Οι 20 οροί προήρχοντο από παιδιά 4-16 ετών από τα οποία 5 είχαν κοιλιακό άλγος, 10 είχαν δυ-σκοιλιότητα και 5 ήταν ασυμπτωματικά.
Τα υπόλοιπα 60 δείγματα προέρχονταν από ενή-λικες ηλικίες 15-59 ετών.
Οι 15 είχαν συμπτώματα γαστρίτιδας, οι 35 ελκο-πάθεια διαπιστωμένη (με βιοψία) ενώ οι 10 ήταν ασυμπτωματικοί.
Για τον προσδιορισμό εφαρμόσθηκε η ανοσο-ενζυμική μέθοδος Elisa της Εταιρείας Orgenics.
Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων καθορίστηκε ως εξής:
Αρνητικά <20 IU/ml
Ενδιάμεσα ή αμφίβολα 20-30 IU/ml
Θετικά >30 ΙU/ml
Τα αποτελέσματα της μελέτης φαίνονται στους πίνακες 4, 5, 6.

Συμπέρασμα
Λόγω του ότι η ΗΡ λοίμωξη αποτελεί ένα θεμε-λιώδη αιτιολογικό και παθογενετικό παράγοντα γα-στρικών νοσημάτων και κυρίως καρκίνου, μόνη της ή σε συνδυασμό με άλλους περιβαλλοντολογικούς παράγοντες σε άτομα υψηλής προδιάθεσης ο ορο-λογικός προσδιορισμός των IgG αντί Η.Ρ. αντισω-μάτων στην καθημέρα πράξη αποτελεί ένα φθηνό διαγνωστικό εργαλείο των λοιμώξεων από ΗΡ βοη-θώντας:
1)την επιδημιολογική διερεύνηση των δυσπε-πτικών ασθενών,
2)στα παιδιά υποκαθιστώντας ως επί το πλείστον την ενδοσκόπηση και
3)βοηθεί στην διερεύνηση της λοίμωξης δε-δομένου ότι όπως απεδείχθη αποτελεί παράγοντα υψηλού κινδύνου για κακοκήθεια στομάχου.
Ετσι οι μελλοντικές στρατηγικές για την πρό-ληψη της κακοήθειας αυτής πρέπει να εστιαστούν στην πρόληψη, διάγνωση και εξάλειψη της ΗΡ λοίμωξης, με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή και εντός ολίγου εμβόλια και την εκρίζωση του αιτιολογικού παθογόνου αιτίου.

Summary
The possibility of using an Elisa for detection of IgG antibodies to H. pylori from serum of children and adults was evaluated.
We examined 80 samples of serum from 20 children 5 with abdominal pain 10 with constipation and 5 asymptomatic and 60 adults 15 with gastritis, 35 with ulcer and 10 asymptomatic during June - November 1998. H pylori IgG antibodies were detected in 60 adults in 80% in 20 children in 50%. In children with abdominal pain in 20% IgG. In adults with gastritis and ulcer IgG was found 80% and 97,1%.
These results indicate that Elisa is a valuable and simple tool for detection of H. Pylori IgG and IgA antibodies and it could be used as a preendoscopic screening test for dispeptic patients, because H. pylori ifection causes a lot of malignancy in stomach in people with other genetic predisposition and enviromental Factors.
So we have be very careful and aknowledged to prevent it through an diagnosis and to eliminate it with a proper accurate medical therapy.

Βιβλιογραφία
1. Doenges Jl (1983) Spirochaetesin the gastric glands of Macacus Rhesus and humans without definete story of related disease. Proc Soc. Exp. biol. 38:536.
2. FreedBerg AS, Barron LE (1940) The presence of spirochates in human gastric mucola Am J Dis 7:443
3. Marshall BJ, Warren JR (1984): Unidentified Curved bacilli in the stomach of patients with gastric and peptic ulceration. Lancet 1:1311
4. Marshall BJ, Royce H, Annear DS, Goddwin CS Peannan JW, Warren JR (1984: Original isolation of Campylobacter pyloridis from gastric mucosa. Migrobios Lett 25:83
5. Anonymous (1985). Validation of publication of nwe names and combinations previously effectively published outside the IJSB. Int J Syst. Bacteriol. 85:223
6. Marshall BJ, Goodwin CS (1987): Revised nomenclature of Campylobacter pyroridis. Int J Syst. Bacteriol 37:68
7. Marshall BJ Armstrong JA, McGechie DB clancy RJ (1985): Attemp to fulfie Koch’s postulates for pyroric Campylobacter. Med J aust: 436
8. Morris A, Nicholson G (1987): Ingestion of Campylobacter pyrotidis causes gastritis and raised fasting gastric pH. Am J. Gastroenterol 82:192
9. Lee A, O’ Rourke J (1993): Gasmin bacteria other than helicobacter pylori Gastroenterology clinics of North America, wl. 22, March 1993 p. 21-42
10. Jones DM, Lessels Am, Eldridge J (1984): Campylobacter lille organisms on the gastric mycosa: culture, histological and serological Studies. J clin Pathol 37:1002
11. MΕΝΤΗΣ Α. (1995). Διαγνωστική της λοίμωξης από Η.Π. Ανασκόπηση των πρόσφατων δε-δομένων. Εφαρμ.
12. Κλινική Μικροβ. Εργαστηρ. Διαγνωστική 3:173-9
13. Feldman R, Deeks J, Evans S, and the Helicobacter pylori serology study group (1995) Multi laboratory Comparison of eight Commercialy available HP serology Kits Eur J. Clin Microbiol. Infect. Dis. 14:428-3
14. Pateraki E, Mentis A, Spiliadis C, Sophianos D, Stergiatou I, Skandalis N, Weir DM (1990) Seroepidemiology of Helc. Pylori infection in Greece. FEMS Microbiol. Imm. 64:129-136
15. Culter A., Schuber A., Schubert T. (1993): Role of Helico Pylori Serology in evaluating treatment sucess Dig. Dis Sci 38:33-6
16. Hirshe A., Rotter M. (1996): Serological tests for monitoring Helicob. Pylori eradication treatment. J. Gashoenterol. 31:33-6
17. Archimandritis A, Bitsikas J., Τίντας Μ. et al Prevalence of H. Pylori antibodies in healthy Greek children. Hel. Gastroenter 1992 (Suppl): A33
18. Arcimandritis A., Bitsikas J. Τίντας M. et all Helicobacter Pyroli injection in Greece in healthy people and patients with peptic ulcer and with dispepsia without ulcer.
19. Pateraki E., Mentis A., Spiliadis C., et al Seroepidemiology of H. pylori injection in Greece. FEMS Microbiol. Immnol. 1990:129-36
20. Μπίτσικας Ι., Helicobacter pylori στον Ελληνικό πληθυσμό. Διδακτ. Διατριβή 1992, Αθήνα
21. Χαρισιάδου Α., Ρώμα Ε., και συν. Η συχνό-τητα της λοίμωξης με Η. pylori σε ασυμπτωματικά και συμπτωματικά παιδιά Hel J Gastroenterol 1994 (suppl):262
22. Rokkas T., Spiliadis C., Ladas SD et al. Camp. Pylori injection in Greece. IX World Congresses of Gast. Syndney Aust. 1990 Suppl (9).
23. Τζιούφα Β., Κολιούσκας Δ., Βρεττού Ε. και σω. Η pylori στο σώμα και άντρο στομάχου σε χρό-νια Γαστρίτιδα και έλκος βολβού 12/κτύλου Hel.J Gastroent. 1993 Suppl (41).
24. Αrchimandritis A., Τίντας M., Davaris P., et al Campylobacter in Greek patients with peptic ulcer and non ulcer dyspepsia Ix world Congresses og Gast Sydney Australia Abst. 1990 PD 79
25. Δελημπαλταδάκης Γ., Μαυροκουκουλάκη Ε., Ρωμανός Α., και συν. Αναζήτηση IgG αντισωμάτων έναντι του Η. pylori στον ορό των ασθενών με καρκίνο στομάχου. Hel. Gastroent. 1994 Suppl. (61)
26. Wotherspoon AC, Otrit - Hidelgo X., et all. H pylori associated gastritis and primary B. cell Iymphoma
27. Issacson PG (1994) Gastric Lymphoma and H. pylori (Editorial) N. Engl. J. Med. 330:1310-1
28. Ι. Καραγιάννης Πρακτικά 2ου Πανελληνίου Συνεδρίου για το Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού 1997. Σελ. 50
29. Γ. Μάντζαρης, Πρακτικά 2ου Πανελληνίου συνεδρίου για το Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού, Αθήνα 1997, Σελ. 53
30. Θ. Ρόκκας (Επιδημιολογικές συσχετίσεις από το βιβλίο του: Ελικοβακτηρίδιο Πυλωρού (Επιδη-μιολογικές συσχετίσεις). Αθήνα 1998
31. Εξωγαστρικές εκδηλώσεις της Λοίμωξης από Ελικοβακτηρίδιο Πυλωρού Β. Ντελής, Θ. Ροκκάς: Ελικοβακτηρίδιο Πυλωρού. Σύγχονες απόψεις. Σελ. 192, Αθήνα 1998
32. Γ.Ι. Μάντζαρης, Θ. Ροκκάς: Λοίμωξη του Ελικοβακτηριδίου του Πυλωρού και MALT λέμφωμα από Θ. Ροκκά Ελικοβακτηρίδιο Πυλωρού, Ελεύ-θερες απόψεις, Αθήνα 1998. Σελ. 153
33.Μ. Τζίβρας. Επιδημιολογία της Λοίμωξης από το Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού με έμφαση τα Ελληνικά δεδομένα. Πρακτικά 2ου Πανελληνίου Συ-νεδρίου για το HEL. PYLORI, Αθήνα 1997, Σελ. 27
34. Σ. Μιχόπουλος. Τεχνικές διαγνώσεις Ελικο-βακτηριδίου του Πυλωρού. Από τα Πρακτικά 2ου Συνεδρίου για Elicobacter Pylori. Αθήνα 1997. Ορο-λογικοί μέθοδοι, σελ. 46
35. Cave DR., Vargas M. (1989): Effect of a Campylobacter pylori protein on and secretion by patietal cells. Lancet ΙΙ:187
36. Leunk BD., Johnson PT, David BC et al (1988) Cytotoxic activity in broth bulture filtrates of Campylobacter pylori. J Med. Microbiob. 26:93
37. Dunn BE (1993): Pathogenetic mechanichs of Helicobacter pylori. Gastroenterology Clinics of North America, vol. 22, March 1993, p. 43-57

 

<< Επιστροφή