Τυμπανογραφικά ευρήματα σε Ο.Μ.Ω. παίδων (ανάλογα με το στάδιο της Ο.Μ.Ω.) – αποτελεσματικότητα θεραπείας μετά 5νθημέρου - Α. Μπόνας, Γ. Πέρος, Β. Πάστρας, Α. Καλτσής Β. Καλιακμάνης : | 19/3/2009 11:09:07 πμ

<< Επιστροφή



Τυμπανογραφικά ευρήματα σε Ο.Μ.Ω. παίδων (ανάλογα με το στάδιο της Ο.Μ.Ω.) - αποτελεσματικότητα θεραπείας μετά 5νθημέρου

 

Εισαγωγή: Η οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα , πάθηση με μεγάλη επίπτωση στα παιδιά ( 60% όλων των παιδιών μέχρι 6 χρόνων ) , όταν αντιμετωπίζεται έγκαιρα και αποτελεσματικά , παρουσιάζει ελλάτωση του χρόνου νόσησης αλλά και των ποσοστών  υποτροπής . Βέβαια πολλές φορές οι συντηρητικές μέθοδοι δεν αρκούν και ο συνδιασμός αδενοτομής και τοποθέτησης σωληνίσκων αερισμού κρίνεται λίαν απαραίτητος . Οστόσο η χημειοθεραπεία με τον συνδιασμό αμοξυκιλλίνης & κλαβουλανικού οξέως σε πρώϊμο σταδιο της Ο.Μ.Ω  και η συντηριτική διατήρηση καλού αερισμού του μέσου ωτός  φαίνεται να προσφέρουν σημαντικά στην αντιμετώπιση της νόσου και στην ελλάτωση των υποτροπών.

Σκοπός: Η παρουσίαση 40 περιστατικών Ο.Μ.Ω. σε παιδιά , ηλικίας 4 μηνών έως 14 χρόνων , στα οποία εκτιμήθηκε το στάδιο με φορητό τυμπανογράφο , η κλινική εικόνα (ωτοσκοπικός έλεγχος) , ενώ εδώθει μονοθεραπεία το sirop Augmentin 457 mg δις ημερησίως επί πενθημέρου.

Υλικό - μέθοδος:  Η μελέτη των περιστατικών έγινε σε χρονικό διάστημα 14 μηνών ( 2ος 2001 έως 4ος 2002 ). Τα περιστατικά εκτιμήθηκαν αρχικά από ιατρούς της Παιδιατρικής κλινικής του Γ.Ν. Αγρινίου , οι οποίοι παρέπεμψαν τους μικρούς ασθενής γιά ΩΡΛ έλεγχο. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αγωγή με αντιβίοση προηγήθει μόνο του σταδίου 5 της νόσου .

Ελήφθησαν υπόψιν:

1. H ωτοσκοπική εικόνα αμφοτέρων των ώτων (κλινική εκτίμηση του σταδίου της ωτίτιδας )

2. Το ιστορικό προηγούμενης ωτικής λοίμωξης , όπως και άλλων παθήσεων του αναπνευστικού συστήματος . Επίσης το ιστορικό λήψης αντιβιοτικών γιά παθήσεις του αναπνευστικού όπως <<παλαιές>> Ο.Μ.Ω. , φαρυγγίτιδες , βρογχίτιδες , κ.τ.λ. Μετά την μονοθεραπεία με Augmentin πάντα αξιολογείται η ωτοσκοπική και κλινική εικόνα , πλην του σταδίου 5 όπου η θεραπεία προηγήθει από τον Παιδίατρο.

 

Ο έλεγχος με τυμπανογράφο έγινε με φορητό μοντέλο τύπου Μ10 (εικόνα 1) της εταιρείας Interacoustics. Η περιοχή πίεσης ήταν από +200 έως -300 daPa , η ακρίβεια +- 10% ή 10daPa , η περιοχή ενδοτικότητας 0,0-5 ml με ακρίβεια +- 5% ή 0,1 ml. Τέλος η διάρκεια της δοκιμασίας ήταν 250-300 daPa/sec . Κατά τον έλεγχο αξιολογείται ο C2 ( μέγιστη ενδοτικότητα - volume) , η C1-C2=C ( compliance ) & η πίεση ( pressure ) του μέσου ωτός ( εικόνα 2 ) . Ο C2 ( φυσικός όγκος ) στα παιδιά κυμαίνεται από 0,7 μέχρι 1,0 κ.εκ. και στους ενήλικες 1,0 μέχρι 1,5 κ.εκ. Η C είναι κ.φ. όταν είναι μεγαλύτερη από 0,28 κ.εκ. ή μικρότερη από 2,5 κ.εκ. Επηρεάζεται από την ηλικία , το φύλο & την κατάσταση του Τ.Υ. του ωτός.

                  

Αποτελέσματα: Σύμφωνα με την ωτοσκοπική και κλινική εικόνα ( πυρετός , πόνος , κτλ.) , τα περιστατικά αξιολογήθηκαν ως εξής :

”Στάδιο Ι-ευρέθησαν 7 περιστατικά , 3 στο δεξί αυτί και 4 στο αριστερό . Σε 1 περιστατικό το τυμπανόγραμμα ήταν τύπου Α , σε 3 τύπου Αs  & σε 3 τύπου C .Δεν ευρέθει συνοδός νόσηση στο άλλο αυτί . Σε όλες τις περιπτώσεις η πίεση του μέσου ωτός ήταν ελαφρώς θετική.

”Στάδιο ΙΙ-ευρέθησαν 14 περιστατικά , 6 στο δεξί αυτί και 8 στο αριστερό . Σε 3 περιστατικά το τυμπανόγραμμα ήταν τύπου Αs , σε 9 τύπου Β και σε 2 τύπου C . Συνύπαρξη παθολογίας στο άλλο αυτί ευρέθει σε 5 περιστατικά  ενώ το τυμπανόγραμμα σε όλα ήταν τύπου Β ( υγρό ευρέθει σε 2 περιπτώσεις ).

”Στάδιο ΙΙΙ-Ευρέθησαν 11 περιστατικά, 8 στο δεξί αυτί και 3 στο αριστερό . Σε όλα το τυμπανόγραμμα ήταν τύπου Β. Συνύπαρξη παθολογίας και στο άλλο αυτί είχαμε σε 4 περιστατικά , εκ των οποίων σε 2 υγρό και τυμπανόγραμμα τύπου Β , 1 περιστατικό με εισολκή του Τ.Υ. και τυμπ. τύπου C & 1 περίπτωση με εισολκή + υγρό με τυμπ. τύπου Β.

”Στάδιο V-Eυρέθησαν 8 περιστατικά , 6 στο δεξί αυτί και 2 στο αριστερό . Σε ένα είχαμε Αs τύπο τυμπανογράμματος , σε 2 τύπου C και 5 τύπου Β . Συνύπαρξη παθολογίας στο άλλο αυτί : 5 περιστατικά , υγρό σε ένα με τύπο τυμπανογράμματος Β και εισολκή σε 4 περιστατικά  με 2 τύπου Β & 2 τύπου C τυμπανογράμματα .

 

Σε όλα τα στάδια τα τυμπανογραφήμματα ήταν: 1 τύπου Α , 7 τύπου Αs , 25 τύπου Β & 7 τύπου C . Στο στάδιο Ι Ι Ι  έχουμε τυμπανογράμματα μόνο τύπου Β. Συνύπαρξη παθολογίας ευρέθει στα στάδια ΙΙ , Ι Ι Ι , & V. Στα στάδια ΙΙ και I I I , 9 περιστατικά είχαν τυμπ. τύπου Β , στο αυτί που συνυπήρχε παθολογία .

Στο σύνολο των 40 περιστατικών , συνύπαρξη παθολογίας στο άλλο αυτί ευρέθει σε 14 περιστατικά με υγρό στα 6 . 21 περιστατικά ήταν άνδρες και 19 γυναίκες . Η συνύπαρξη σε αναλογία φύλου ήταν 10 άρρενες και 4 θήλεα .

Η compliance σε όλες τις περιπτώσεις ήταν παθολογική ( < από 0.28 κ.εκ.).Ο όγκος ήταν φυσιολογικός καθώς δεν υπήρξε διάτρηση του Τ.Υ. Η πίεση του μέσου ωτός ήταν θετική σε 11 περιπτώσεις , γεγονός σχετιζόμενο περισσότερο με αρχόμενη ωτίτιδα .

Ιστορικό προηγούμενων ωτίτιδων στο ίδιο αυτί πάνω από 2 φορές υπήρχε σε 18 περιπτώσεις. Σε 20 περιπτώσεις υπήρχε ιστορικό λήψης αντιβιοτικών , πέραν του Augmentin όπως το Ceclor , Lorbef , Amoxil , Zinadol , Klaricid , Procef , Moxacef , Septrin , Kentacef , Ospen , κτλ.

Συνολικά είχαμε 12 νοσούντα παιδιά ( ποσοστό 30% ) < των 3 ετών & 21 παιδιά ( ποσοστό 52,5%) < των 5 ετών.

 

Συζήτηση : H O.M.Ω. των παίδων χαρακτηρίζεται κατά την πορεία εξέλιξης της από 5 διακριτά κλινικά στάδια . Στο στάδιο Ι ο ασθενής παρουσιάζει αίσθημα πληρότητας του ωτός με ωτοσκοπικά ευρύματα την εισολκή του Τ.Υ. , η λαβή της σφύρας εμφανίζεται περισσότερο οριζόντια , ενώ η βραχεία απόφυση προβάλλει περισσότερο.Στο ακοόγραμμα υπάρχει μικρή βαρηκοϊα αγωγιμότητας στις χαμηλές συχνότητες , ενώ το τυμπανόγραμμα είναι συνήθως τύπου C. Στο στάδιο ΙΙ ( ή στάδιο υπεραιμίας ) υπάρχει ωταλγία , κακουχία , πυρετός ενώ ωτοσκοπικώς  διεύρυνση των αγγείων στην λαβή της σφύρας και την περιφέρεια του τυμπάνου . Η Τ.Μ. είναι θολή , διατηρεί όμως τα χαρακτηριστικά της . Στο στάδιο Ι Ι Ι ( στάδιο εξίδρωσης ) μπορεί να έχουμε και ναυτία , εμέτους, γενικευμένη μυαλγία , σπάνια μηνιγγισμός , ενώ μπορεί να έχουμε & συνοδές εμβοές . Η τυμπανική μεμβράνη είναι ερυθρά ενώ δεν διατηρεί τα χαρακτηριστικά της . Στο στάδιο V ( αποθεραπείας ) τα ενοχλήματα του αρρώστου υποχωρούν . Είναι χαρακτηριστικό ότι το στάδιο ΙV ( διαπύηση του μέσου ωτός που συνήθως συνοδεύεται από ρήξη του Τ.Υ. ) στην παρούσα μελέτη δεν ανευρέθει . Αυτό οφείλεται σε πολλούς λόγους :

”Στην ευαισθητοποίηση των γονέων από προηγούμενα περιστατικά και την έγκαιρη προσέλευση στα Ε.Ι.

”Στην χορήγηση της σωστής αντιβιωτικής αγωγής από άποψη ευαισθησίας παθογόνων , έγκαιρα , πριν την έναρξη της διαπύησης .

”Στην έγκαιρη διατήρηση σωστού αερισμού του μέσου ωτός διά της ευσταχιανής σάλπιγγος , με την λήψη φαρμακευτικής αγωγής ( ρινικά Spray , ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορρό , αντι-ϊσταμινικά σε αλλεργικό υπόστρωμα , κτλ. ).

”Αν και η αυξήση της ηλικίας που προσβάλλει η Ο.Μ.Ω τα παιδιά , όπως φαίνεται στην διεθνή βιβλιογραφία αλλά και στην παρούσα εργασία , συνηγορεί στην διαπίστωση της αύξησης αντίστασης των παθογόνων , η έλλειψη του σταδίου ΙV δείχνει την λογική χρήση των αντιβιοτικών σε παιδιατρικές παθήσεις στην περιοχή μας.

 

Πρέπει να τονισθεί ότι ανατομικές διαφορές της περιοχής του μέσου ωτός και της σάλπιγγας των παίδων σε σχέση με τους ενήλικες ευνοούν την ανάπτυξη των παθογόνων πιό συχνά σε μικρότερες ηλικίες . Eίναι γνωστό ότι η ευσταχιανή σάλπιγγα των παίδων , όντος πιό ευρεία , πιό βραχεία και οριζοντιομένη από αυτή των ενηλίκων , ευνοεί σε μεγάλο ποσοστό την ανάπτυξη ανιουσών φλεγμονών στο μέσο ούς , κυρίως σε περιπτώσεις με μεγάλες αδενοειδείς εκβλαστήσεις  ή χρονία βακτηριακή φλεγμονή της ανωτέρας αναπνευστικής οδού.

 

΄Oσον αφορά την αντίσταση των παθογόνων στα αντιβιοτικά είναι γνωστό ότι o H. Influenzae παρουσιάζει μεγάλη αντοχή ,  με 30-37% των στελεχών  να παράγουν β-λακταμάση  σε κάθε περιοχή των Ηνωμένων Πολιτειών την τελευταία πενταετία ( μέσος όρος 12-15% Παγκοσμίως ) . Είναι χαρακτηριστικό ότι πρόσφατες μελέτες που δίνουν 91,4 % αποτελεσματικότητα στο Augmentin (εικόνα 4) , όσον αφορά την θεραπεία της νόσου, παρουσιάζουν πτωχή αποτελεσματικότητα της κεφακλόρης με ποσοστό μόνο 78,6%.

 Επιπροσθέτως , ο αιμόφιλος αναπτύσσει αξιοσημείωτη αντοχή στα  μακρολιδικά αντιβιοτικά , με 54% από 3000 απο-μονωμένα στελέχη να αναπτύσουν αντοχή στις Ηνωμένες Πολιτείες . Eκ των μακρο-λιδών οστόσο η ροξιθρομυκίνη φαίνεται να είναι πιό αποτελεσματική , κάνοντας μεγαλύτερες συγκεντρώσεις στο αίμα και ευρύτερο χρόνο παραμονής σε αυξημένη συγκέντρωση (εικόνα 6).

Τα μεγαλύτερα  ποσοστά εκρίζωσης της νόσου διεθνώς επιτυγχάνει το Augmentin ( αναφέρονται έως και 96%) , αν και υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι η δοσολογία του φαρμάκου για την επίτευξη του ίδιου προ 10ετίας αποτελέσματος ( εκρίζωση του πνευμονιοκόκκου ) πρέπει να διπλασιασθεί (εικόνα 7).

Οσον αφορά τα τυμπανογραφικά αποτε-λέσματα , στο στάδιο Ι [ τύπου Α (κ.φ.) , τύπου Αs ( ελαφρός υποαερισμός ) ή C ( δυσλειτουργία ευσταχιανής )] ήταν τα αναμενόμενα . Στο στάδιο ΙΙ τα αποτελέσματα προδιέγραψαν και την χρονική διάρκεια εξέλιξης της νόσου , ενώ στο στάδιο Ι Ι επιβεβαιώνουν πλήρως την διάγνωση της κλινικής εικόνας . Αν και συνολικά σε όλα τα περιστατικά  είχαμε ύφεση της κλινικής εικόνας μετά πάροδο πενθημέρου , η εμφάνιση τυμπανογραφήμματος τύπου Β ( υγρό ) στο στάδιο V είναι  προγνωστικής σημασίας γιά εμφάνιση υποτροπών ή μετάπτωση σε χρονία εκριτική ωτίτιδα . Το ποσοστό επί του συνόλου των νοσούντων , στην δικιά μας σειρά  ήταν 12,5%. Η υποτροπή έδειξε να αγγίζει το 50%  στα  παιδιά (18) που προσήλθαν γιά θεραπεία από προηγούμενη νόσηση ( με λήψη άλλης χημειοθεραπείας ) , αλλά ο κίνδυνος με την κατάλληλη αγωγή έδειξε τάση μείωσης σε ποσοστό έως και 40%. Πρέπει να σημειωθεί ότι το ποσοστό του 35% συνύπαρξης νόσου και στο άλλο αυτί είναι λίαν σημαντικό και πρέπει να μας ευαισθητοποιεί  σε πληρέστερο έλεγχο και αντιμετώπιση του πάσχοντος παιδιού.

Το ιστορικό προηγούμενης νόσησης παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση αντοχής των παθογόνων στην μελλοντική θεραπεία . Γενικά , η άλογη και περιττή πολλές φορές χρήση των αντιβιοτικών , αυξάνει την αντίσταση και δυσκολεύει τον έλεγχο των υποτροπών , τον αριθμό των οποίων βέβαια αυξάνει . Πρέπει να γίνεται θεραπευτική αντιμετώπιση πάντα έχοντας μία βάση αναφοράς , σύμφωνη με τα διεθνή  δεδομένα και να αποφεύγονται οι επιπόλαιες και άστοχες θεραπευτικές προσεγγίσεις .

Κατά τον κλινικό έλεγχο πρέπει πάντα να γίνεται προσεκτικός καθαρισμός  του Ε.Α.Π. , ώστε να αποφεύγονται  λάθη στην αξιολόγιση της ωτίτιδος . Το παιδί πρέπει να  καθυσηχάζεται γιατί το κλάμμα προκαλεί υπεραιμία του Τ.Υ. και δυσχαιρένει τη διάγνωση . Οι χειρισμοί στο παιδί πρέπει να είναι προσεκτικοί γιατί ο κίνδυνος τραυματισμού είναι μεγάλος . Τέλος πρέπει να σημειωθεί ότι ο υψηλός πυρετός και η γενική κακή εικόνα  δείχνουν διαπύηση του μέσου ωτός & η διαγνωστική παρακέντηση μπορεί να βοηθήσει σημαντικά  στην αποσυμφόρηση και την βελτίωση της εικόνας  του πάσχοντος ωτός .

 

       

Συμπεράσματα

 

1. Η τυμπανογραφική αξιολόγιση σε περιπτώσεις ωτοσκοπικά επιβεβαιωμένης  Ο.Μ.Ω. , όχι μόνο εδραιοποιεί την διάγνωση αλλά έχει  και προγνωστική σημασία ως προς την χρονική εξέλιξη της νόσου , αλλά και την πιθανότητα  υποτροπών.

2. Η άλογη χρήση αντιβιοτικών έχει αυξήσει την αντοχή των παθογόνων παγκοσμίως και πρέπει να γίνεται ορθολογική χρήση . Στην δικιά μας σειρά όμως φαίνεται η αντοχή να έχει παραμείνει στα προ δεκαετίας επίπεδα , προφανώς λόγω συμμόρφωσης των ιατρών στα νέα παγκόσμια δεδομένα αντιμετώπισης της νόσου .

3. Πρέπει πάντα να ελέγχεται και το άλλο αυτί γιατί η πιθανότητα συνύπαρξης παθολογίας είναι λίαν σημαντική ( 35% στην δική μας σειρά).

4. Η πρώϊμη διάγνωση και θεραπεία ελλατώνει τον χρόνο νόσησης αλλά και την πιθανότητα υποτροπής . Σε περίπτωση προηγούμενης νόσου , η ευαισθητοποίηση των γονέων οδηγεί σε έγκαιρη προσέλευση και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της νόσου .

5. Η θεραπεία με Augmentin εκρίθει λίαν αποτελεσματική στην εκρίζωση της νόσου στην δική μας σειρά και η έκβαση ήταν σύμφωνη με τα διεθνή δεδομένα .

6. Η εποχιακή κατανομή ήταν αναμενόμενη ( μεγαλύτερη νόσηση τους χειμερινούς μήνες ) και συμβάδιζε με την έξαρση των αναπνευστικών λοιμώξεων .

7. Η Ο.Μ.Ω. παραμένει μία σημαντική πάθηση  της  παιδικής  ηλικίας  , με σοβαρές  συνέπειες στην υγεία των νεαρών ασθενών , όταν δεν αντιμετωπίζεται  αποτελεσματικά . Η σωστή και έγκαιρη διάγνωση , αφού προηγηθεί καλή λήψη ιστορικού , σε συνδιασμό με την ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση , συνήθως οδηγούν στην  ελλάτωση του χρόνου νόσησης αλλά και των υποτροπών . Σε περιπτώσεις όμως εξάπλωσης σοβαρών  ιώσεων  στον παιδικό πληθυσμό , στους χειμερινούς  μήνες , τα μέτρα υγιεινής παίζουν σημαντικότερο ρόλο στην πρόληψη πρώτης νόσησης αλλά και υποτροπής . Στους θερινούς μήνες η έκβαση της νόσου έχει βραχύτερη πορεία και συνδέεται περισσότερο με ύπαρξη χρονίας παθολογίας στο πάσχον αυτί .

 

Βιβλιογραφία

 

1. Βαρηκοΐα - εμβοές -ίλιγγος . Γεώργιος Κ. Αδαμόπουλος , 1989 ; p : 78.

2. Bluestone C.D. , Beery Q.C. and Paradise J.L. : Audiometry and tympanometry in relation to middle ear effusions in children Laryngoscope 89 : 594 , 1974 .

3. Alberti P.W.  and  Jerger J.F. : Probe - Tone  Frequency and the diagnostic value of  tympa-nometry . Arch . Otolaryngol  99: 206 , 1974 .

4. Brownlee R.C. Jr. , De Loache W. R . , Cowan C.C. : Otitis media in children . J . Pediatr . 75 : 636 , 1969 .

5. Bland R.D. : Otitis media in the first six weeks of life : Diagnosis , bacteriology and management . Pediatrics 49 : 187 , 1972.

6. Olmested R.W. , Alvarez M.C. , Moroney J.D. : The pattern of  hearing following acute otitis media . J. Pediatr. 65: 252 , 1964.

7. Α . C. Arguedas et al , Ped . Inf . Dis . J., 1991 : 10 : 375-80.

8. J.A. Hedrick et al , Cin, Ther. , 2001; 23: 193-204.

9. Arlinger, Stig: Manual of Practical Audiometry, Vol.1 (Taylor & Francis. 1989.)

10.  Bess, Fred H. and Hall 111, James W.: Screening Children for Auditory Function. (Bill Wilkersen Center Press 1992)

11. Biswas, Anirban: Clinical Audiovestibulometry, (Bhalani Medical Book

       House, Bombay, India 1995)

12. Borg, Erik et al.: Audiological Aspects of Secretary Otitis Media. (Scand. Aud. Supp. 26. 1985)

13. Brask, T.: Extratympanic Manometry in Man. (Scandinavian Audiology, supp. 7.1978)

14. Feldmann and Laura Ann Wilber: Acoustic Impedance Admittance   the measurement of middle ear function. (Williams & Wilkins 1976)

15. Fiellau Nikolajsen , Mogens: Tympanometry and Secretary Otitis Media. (Acta Oto L. 1983)

16. Harford, Earl R.: Impedance Screening for Middle Ear Disease in Children(Grune & Stratton.      1978)

17. Jerger, J.: Clinical Experience With ltnpedance Audiometry. (1970)

18. Katz : Handbook of Clinical Audiology, Fourth Edition 1994 (Williams & Wilkins 1985)

19. Kunov, H.: The ”Eardrum Artifact” in lpsilateral Reflex Measurements. (Scand. Aud. 6.1977)

20. Liden, G. et al.: International Symposium on Impedance Audiometry and Pediatric Audiology    Goteborg 1982. (Scandinavian Audiology supp. 17. 1983)

21. Liden, G. et. al.: Automatic Tympanometry in Clinical Practice. (Audiology 13.1974)

22. Liden, G. et. al.: Tympanometry for the Diagnosis of Ossicular Disruption. (Arch Otolaryngol vol.79 1974).

23. Liden, G.: Audiology (Almqvist & Wiksell. 1985) (Swedish language)

24.  Popelka, G. R. et al.: Hearing Assessment with the Acoustic Reflex. (Grune & Stratton 1981)

25. Reed MID, Ped Infect DIS J 1996;15:949   954

26. Schito GC et al, J Chem 1997; 9(suppl 3) 18   28

27. Behre U et al, Infection 1997; 25: 163   166

28. Cook  RC et al, Br J Clin Pract 1996:50: 125   128

29. Subba Rao et al, J Chem 1998; 40: 460

30. Hoberman A. et al, Ped Infect Dis J 1997; 16: 463 70

31. Syrogiannopoulos G. et al, Ped Infect Dis J 2001; 20: 863 68

32. Jacobs R et al, Current 2001, Kεφ. 37: 1509 1510

33. Weich Jung C et al, Proc Eur Congr Chernoth., Glasgow 1996; (Abstr W178)

Iατρικά Χρονικά Β.Δ. Ελλάδος

Τόμος 4, τεύχος 1, 2004: 45 - 49

Μπόνας Α. , Πέρος Γ. , Πάστρας Β. , Kαλτσής Α., Καλιακμάνης Β.

ΩΡΛ κλινική Γ.Ν. Αγρινίου

 

<< Επιστροφή