Μεταγευματική υπεργλυκαιμία - Χρήστος Παπαδημητρίου : | 26/3/2009 11:10:19 πμ

<< Επιστροφή



Μεταγευματική υπεργλυκαιμία

Η μεταγευματική υπεργλυκαιμία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου γιά την εμφάνιση μακροαγγειοπάθειας στον προδιαβήτη και τον διαβήτη.

Μεγάλες μελέτες δείχνουν ότι η μεταγευματική υπεργλυκαιμία και όχι η προγευματική υπεργλυκαιμία σχετίζεται περισσότερο με τήν ηυξημμένη νοσηρότητα και θνητότητα στόν προδιαβήτη και πρώϊμο σακχαρώδη διαβήτη καί οφείλονται κυρίως στην μακροαγγειοπάθεια από αθηρωμάτωση. Το 65% των διαβητικών πεθαίνει πρώτιστα από ισχαιμική καρδιοπάθεια, από άλλες καρδιοπάθειες και ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια δηλαδή παθήσεις των μεγάλων αγγείων . Εφ'όσον υπάρχουν τώρα στην διάθεσή μας φαρμακευτικοί παράγοντες οι οποίοι στοχεύουν άκρως επιλεκτικά τα μεταγευματικά σάκχαρα είναι σκόπιμο να στοχεύονται αυτά τα σάκχαρα   διότι αφ'ενός οι μελέτες δείχνουν ότι τα μεταγευματικά σάκχαρα φέρουν το κύριο βάρος της ευθύνης γιά την ανάπτυξη της αθηρωματικής μακροαγγειοπάθειας στόν προδιαβήτη και πρώϊμο διαβήτη (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10)αφ'ετέρου διότι στην περίπτωση τού προδιαβήτου η προαναφερθείσα στρατηγική είναι δυνατόν να αποτρέψει σε σημαντικό βαθμό τήν μετεξέλιξη σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου2. (18)

1. Εισαγωγή

΄Ηδη από το 1998 η καθοριστική πολυκεντρική Ευρωπαϊκή  μελέτη  DECODE (1,2,3)έδειξε την  μεγάλη σημασία πού έχει η μεταγευματική αύξηση τού σακχάρου τού αίματος  γιά την εμφάνιση μακροαγγειοπάθειας. Μεγάλες πολυετείς μελέτες η Funagata Study(4),η Paris Prospective Study(5),η Whitehall study(6), η Cardiovascular Health Study(7),η Chicago Heart study, η Honolulu Heart Program(8),η Framingham Offspring Study(9), η Tecumseh study,η Hisayama Study,η Helsinki Policemen Study,η Diabetes Intervention Study(10)δείχνουν το ίδιο· η  μεταγευματική υπεργλυκαιμία είναι ο κύριος παράγων πού ευθύνεται γιά την νοσηρότητα και θνητότητα πού συνοδεύουν τον διαβήτη και οφείλονται  κυρίως σε μακροαγγειακές επιπλοκές λιγώτερο σε μικροαγγειακές η άλλα αίτια.

 Η μεταγευματική υπεργλυκαιμία αναδεικνύεται ως ανεξάρτητος παράγων κινδύνου γιά έμφραγμα τού μυοκαρδίου καί θάνατο και αυτή η θνητότης προβλέπεται καλλίτερα με τα μεταγευματικά σάκχαρα παρά με αυτά της νηστείας. Δέν υπάρχει ένδειξη ότι τα μεταγευματικά σάκχαρα είναι πλέον τοξικά από τα σάκχαρα νηστείας.Όμως στον προδιαβήτη και τον πρώϊμο διαβήτη κυρίως αυτά τα σάκχαρα είναι ηυξημμένα επομένως αυτά είναι βλαπτικά ως ηυξημμένα και όχι ως έχοντα χαρακτηριστικά ιδιαίτερης τοξικότητος.Τα σάκχαρα νηστείας  είναι σχεδόν φυσιολογικά.

2. Πότε εμφανίζεται η μεταγευματική υπεργλυκαιμία

Στην μεγάλη πλειονότητα των διαβητικών η μεταγευματική υπεργλυκαιμία  είναι η πρωϊμώτερη διαταραχή στην φυσική ιστορία της νόσου από την φυσιολογική κατάσταση >πρός τόν προδιαβήτη >πρός τον σακχαρώδη διαβήτη.Ήδη από τό στάδιο τού προδιαβήτου όταν υπάρχει  διαταραγμένη ανοχή στην γλυκόζη (αγγλιστί IGT) δηλαδή τιμή σακχάρου τών δύο ωρών της δοκιμασία ανοχής γλυκόζης από 140mg/dl έως 200mg/dl και βεβαίως στόν διαβήτη εμφανίζονται υψηλά μεταγευματικά σάκχαρα.Ακόμη και μή διαβητικά άτομα ευρίσκονται σε πολύωρη κατάσταση μεταγευματικής υπεγλυκαιμίας. Mή διαβητικά πολυάσχολα άτομα πού τρώνε ένα μικρό πρωϊνό γεύμα ,ένα βιαστικό μεσημεριανό γεύμα, επομένως κατ'ανάγκην καλύπτουν μεγάλο τμήμα των θερμιδικών τους αναγκών(50%) με το βραδυνό γεύμα χρειάζονται σχεδόν 5 ώρες γιά να επανέλθουν στά προγευματικά επίπεδα σακχάρου.(11)

3. Γλυκοζιωμένη αιμοσφαιρίνη ( Hb A1C )

Η γλυκοζιωμένη αιμοσφαιρίνη είναι ο χρυσούς κανών βάσει τού οποίου ελέγχουμε την ρύθμιση τού ΣΔ.

Μελέτες έχουν δείξει ότι όσο η τιμή της Hb A1C αυξάνει πάνω από τα όρια τού φυσιολογικού πού αντιστοιχεί σε μία τιμή HbA1C μικρότερη τού 5% τόσο αυξάνει ο κίνδυνος γιά καρδιαγγειακά επεισόδια.(12) Σέ Φινλανδική μελέτη η σύγκριση ομάδος ατόμων με HbA1C κάτω από 6% πρός άλλα με HbA1C μεταξύ 6% και 7,9% έδειξε ότι στήν  δεύτερη ομάδα υπήρχε σχεδόν διπλασιασμός της καρδιαγγειακής θνησιμότητος.(13) Ακόμη χειρότερα στην EPIC-Norfolk διεπιστώθη ότι η ομάς μέ φυσιολογικά σάκχαρα και Hb A1C 5% έως 5,4% διέτρεχε δυόμισυ φορές μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο από την ομάδα με Hb A1C κάτω τού 5% γιά καρδιαγγειακό επεισόδιο.(12)

 Δύο παράγοντες συμμετέχουν στην διαμόρφωση της τιμής τής Hb A1C.

Ο ένας παράγων είναι τα προγευματικά σάκχαρα και ο άλλος τα μεταγευματικά.Τό ποσοστό συμμετοχής εκάστου παράγοντος στην διαμόρφωση τής τιμής τής Hb A1C εξαρτάται από το ύψος τής Hb A1c.

Έτσι στόν προδιαβήτη ή στόν πρώϊμο διαβήτη  όταν η τιμή της Hb A1C είναι χαμηλή έως 6% ή ακόμη καί έως 7,5% τα δέ σάκχαρα νηστείας είναι όπως ανεφέρθη σχεδόν φυσιολογικά ο παράγων μεταγευματικά σάκχαρα είναι εκείνος ο οποίος συμβάλλει περισσότερο στην διαμόρφωση της τιμής τής Hb A1C.(14)

Αυτό σημαίνει ότι στην πράξη  γιά τιμές  Hb A1C κάτω από 7,5%  θα πρέπει να αντιμετωπίζονται τα μεταγευματικά σάκχαρα διότι σε τέτοιες χαμηλές τιμές Hb A1C τα μεταγευματικά  σάκχαρα συμβάλλουν περισσότερο στην διαμόρφωση τής Hb A1C. Εάν θέλει κανείς να κατεβάσει μία Hb A1C από το 7,5% στό 6% και να εργασθεί πάνω σέ δύσκολα στην ρύθμιση, λόγω των εμφανιζομένων υπογλυκαιμιών, επίπεδα γλυκόζης τότε  καλλίτερη τακτική  είναι η στόχευση τών μεταγευματικών σακχάρων. Εάν ο διαβήτης επιδεινωθεί και ο ασθενής έχει  Hb A1C από 8% καί άνω ή σάκχαρα νηστείας άνω των 200mg/dl τότε  η διαρκής παρουσία  υψηλών προγευματικών σακχάρων και όχι οι μεταγευματικές υπεργλυκαιμίες  επηρεάζουν σε μεγαλύτερο βαθμό την διαμόρφωση της Hb A1C.

4. Παθοφυσιολογία της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας

Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι μία διαρκής, καθ'όλο το εικοσιτετράωρο, ύπαρξη ύψηλής τιμής γλυκόζης στο αίμα η οποία ευθύνεται γιά τίς μικροαγγειακές επιπλοκές. Πρόκειται γιά άτομα διαφορετικά  εκείνων  τα οποία εμφανίζουν παροδικές μεταγευματικές υπεργλυκαιμίες δηλαδή ατόμων σε προδιαβητική κατάσταση η ατόμων με πολύ πρώϊμο διαβήτη 2.

Όμως όπως ήδη ελέχθη (μελέτη DECODE) οι παροδικές αυτές μεταγευματικές υπεργλυκαιμίες αυξάνουν τον κίνδυνο αθηρωματικής μακροαγγειοπάθειας έστω και εάν δεν προκαλούν μικροαγγειοπάθεια.

Επομένως η μακροαγγειοπάθεια η οποία ευθύνεται γιά τούς περισσοτέρους θανάτους στον διαβήτη κάνει την εμφάνισή της σε επίπεδο σακχάρου χαμηλότερο από εκείνο το οποίο θέτει την διάγνωση τού σακχαρώδους διαβήτου δηλαδή τό επίπεδο από το οποίο αυξάνεται εκθετικά η εμφάνιση μικροαγγειοπάθειας. Ο ουδός εμφάνισης μακροαγγειοπάθειας θα πρέπει να είναι αρκετά χαμηλότερος από τον ουδό εμφάνισης μικροαγγειοπάθειας ο οποίος τοποθετείται σέ τιμή γλυκοζιωμένης αιμοσφαιρίνης  7%.

Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία θέτει ως στόχο καλής ρύθμισης του ΣΔ 2 μία τιμή

Hb A1C < 7%  λόγω τού γεγονότος ότι πέραν αυτής τής τιμής αυξάνει γεωμετρικά ο κίνδυνος εμφάνισης  μικροαγγειοπάθειας η οποία άλλωστε αποτελεί  τό χαρακτηριστικό εύρημα στόν διαβήτη.

Είναι όμως ικανοποιητική η εγρήγορση και κινητοποίηση θεραπόντων και πασχόντων από την τιμή Hb A1c 7% καθ'όν χρόνον γνωρίζουμε ότι η πλειονότης των  διαβητικών πεθαίνουν λόγω  μακροαγγειοπάθειας η οποία  εμφανίζεται σε πολύ χαμηλότερη τιμή Hb A1C; Η Διεθνής Ομοσπονδία τού Διαβήτου καί η Αμερικανική Ένωση Κλινικών Ενδοκρινολόγων έχουσες υπ'όψιν ότι χρειάζεται ακόμη αυστηρότερος γλυκαιμικός έλεγχος γιά την πρόληψη των μακροαγγειακών αθηρωματικών επιπλοκών θέτουν ως στόχο ρύθμισης μία Hb A1C χαμηλότερη από 6,5%.

5. Θεραπευτικός στόχος η μεταγευματική υπεργλυκαιμία.

Η μεταγευματική υπεργλυκαιμία είναι  καλλίτερος  θεραπευτικός στόχος από τήν προγευματική υπεργλυκαιμία σε χαμηλό εύρος τιμών Hb A1c στίς οποίες η μεταγευματική υπεργλυκαιμία συμβάλλει περισσότερο στην διαμόρφωση της  τιμής τής Hb A1C.

Παλαιότερα κανείς δεν ησχολείτο με την μεταγευματική υπεργλυκαιμία διότι υπήρχαν μόνον οι σουλφονυλουρίες και οι ινσουλίνες Regular,NPH καθώς και τα μείγματα αυτών.

Ήτο ανέφικτη η επιλεκτική στόχευσή τής μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας επομένως περίττευε  η ειδική ενασχόληση με αυτήν.Ακόμη και οι λεγόμενες ινσουλίνες ταχείας δράσης δεν είχαν έναρξη δράσης σε αρκετά σύντομο χρονικό διάστημα από την χορήγησή τους  η δέ δράση τους διαρκούσε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο τού επιθυμητού .Η μίμηση της φυσιολογικής έκκρισης και δράσης της ινσουλίνης ήτο αδύνατη.

Με καινούργια φάρμακα όπως είναι οι ινσουλίνες υπερταχείας δράσης (lispro,aspart) καθίσταται σήμερα εφικτή η επιλεκτική στόχευση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας.

Σε μελέτη (15) συνεκρίθη θεραπεία με ινσουλίνη lispro πού είναι ανάλογο ινσουλίνης υπερταχείας δράσης  καί στοχεύει μόνον τα μεταγευματικά σάκχαρα σε συνδυασμό με σουλφονυλουρία  έναντι συνδυασμού μετφορμίνης η οποία δρα σε σάκχαρα νηστείας με σουλφονυλουρία έναντι συνδυασμού ενδιάμεσης δράσης ινσουλίνης NPH  με σουλφονυλουρία.

 Οι καλλίτερες τιμές μεταγευματικών σακχάρων και η καλλίτερη τιμή  Hb A1C επετεύχθησαν από τον συνδυασμό ινσουλίνης lispro με σουλφονυλουρία. Αντίθετα οι καλλίτερες τιμές σακχάρων νηστείας επετεύχθησαν από τον συνδυασμό  ινσουλίνης NPH  με σουλφονυλουρία. Φαίνεται λοιπόν ότι οι χαμηλότερες τιμές Hb A1C επετεύχθησαν στήν ομάδα τών χαμηλοτέρων μεταγευματικών σακχάρων και όχι αυτών της νηστείας.  

6. Αντιμετώπιση βάσει υποκειμένων παθοφυσιολογικών μηχανισμών του ΣΔ2

    α) Αντίσταση στην ινσουλίνη.

Μέχρι να φθάσει κανείς στήν  διάγνωσης του ΣΔ 2 προηγείται  περίοδος πολλών ετών κατά την οποίαν υφίσταται αντίσταση στην δράση της ινσουλίνης και λόγω της αντίστασης αυτής η δράση της ινσουλίνης μειώνεται στα κύτταρα στόχους.Όμως τά σάκχαρα αίματος δέν αυξάνουν παρά μόνον όταν τα β-κύτταρα εξαντλούνται μετά από μακράν περίοδο ηυξημμένης παραγωγής καί έκκρισης ινσουλίνης η οποία σκοπόν έχει τήν αναπλήρωση της μειωμένης δραστικότητός της. Ενώ εξακολουθεί πάντα υφισταμένη η αντίσταση στην ινσουλίνη, η μείωση της έκκρισης τής ινσουλίνης από τα εξηντλημένα β-κύτταρα έχει ως αποτέλεσμα την πρώτη αύξηση της γλυκόζης στο αίμα.Σε αυτό το χρονικό σημείο ανεβαίνουν πρώτα οι μεταγευματικές τιμές σακχάρων. Αργότερα ανεβαίνουν και τα προγευματικά σάκχαρα.

Εκείνη ακριβώς την χρονική περίοδο της πρώτης μεταγευματικής ανόδου της γλυκόζης προκύπτουν εναλλακτικές σκέψεις αντιμετώπισής της.

Μπορεί κανείς να μειώσει την πρόσληψη θερμίδων επομένως να μειώσει το φορτίο της γλυκόζης πού προσπαθεί ο οργανισμός να απομακρύνει από την περιφέρεια ή μπορεί να μειώσει την αντίσταση στην ινσουλίνη και ο καλλίτερος τρόπος γιαυτό είναι η απώλεια βάρους και η άσκηση. Αυτές οι δύο τακτικές είναι προληπτικές και αντιμετωπίζουν τα μεταγευματικά σάκαρα σε πολύ αρχικό στάδιο διαβήτου.Εάν  εφαρμοσθούν στον προδιαβήτη μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισης διαβήτου.

Επίσης εάν  χαμηλώσει κανείς τα επίπεδα του σακχάρου ώστε να μειωθεί η γλυκοτοξικότης πού ασκείται στα β-κύτταρα μπορεί να ελπίζει ότι θα ανακτήσουν τα β-κύτταρα την λειτουργία τους.Οσον αφορά την ινσουλίνη, σε έναν ανθεκτικό στην δράση της  ινσουλίνης μυϊκό ιστό, όση και να διοχετεύσει κανείς δύσκολα το αποτέλεσμα  θά ικανοποιεί.

Στην μελέτη DPP (16) 3234 άτομα είτε με διαταραχή στην ανοχή της γλυκόζης, IGT (impaired glucose tolerance) είτε με μειονεκτικό σάκχαρο νηστείας, IFG (impaired fasting glucose), παρηκολουθήθησαν για 3 χρόνια και χωρίσθηκαν σε τρείς ομάδες. Η πρώτη πήρε μόνο placebo η δεύτερη ομάδα ατόμων άλλαξε τρόπο ζωής δηλαδή άρχισε να περπατεί μισή ώρα την ημέρα 5 μέρες την εβδομάδα και έχασε λίγο βάρος,τό 7% του συνολικού. Η τρίτη ομάδα πήρε μετφορμίνη,δεν άλλαξε όμως τρόπο ζωής.Η ομάδα  πού έχασε βάρος και ησκείτο μείωσε την συχνότητα εμφάνισης διαβήτου 58% σε σχέση με την ομάδα placebo.Η ομάδα πού πήρε μετφορμίνη  την μείωσε κατά 31% σε σχέση με την ομάδα placebo.

Ετσι προκύπτει το σημαντικώτατο μήνυμα ότι στόν προδιαβήτη η άσκηση μαζί με δίαιτα δίνουν τα βέλτιστα αποτελέσματα και μειώνουν σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης διαβήτου.

β) Απώλεια τής πρώτης φάσης έκκρισης ινσουλίνης

Ένα άλλο σημαντικό στοιχείο της παθοφυσιολογίας του ΣΔ 2  είναι ο τρόπος έκκρισης τής ινσουλίνης ο οποίος έχει ωρισμένα χαρακτηριστικά.Όπως φαίνεται στό πάνω τμήμα τού γνωστού διαγράμματος η φυσιολογική έκκριση της ινσουλίνης μετά από ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης συνίσταται από δύο φάσεις, μία αρχική οξύαιχμη βραχείας διαρκείας καί μία δεύτερη με αμβλεία κορυφή και μεγαλύτερη διάρκεια. Η πρώτη οξύαιχμη βραχεία φάση χάνεται ήδη στόν προδιαβήτη και στο κάτω τμήμα του διαγράμματος φαίνεται  υφισταμένη στόν διαβήτη μόνον η δεύτερη φάση έκκρισης ινσουλίνης . Όμως η μικρής διάρκειας πρώτη φάση έκκρισης είναι θεμελιώδους σημασίας γιά τον έγκαιρο έλεγχο του μεταγευματικού  σακχάρου και την αποσόβηση της εμφάνισης υψηλών τιμών.

Η δεύτερη παρατεταμμένη φάση έκκρισης δεν επηρεάζει αποτελεσματικά τα μεταγευματικά σάκχαρα τα οποία παραμένουν υψηλά γιά μεγάλο χρονικό διάστημα.

Έτσι ένας τρόπος αντιμετώπισης των μεταγευματικών υπεργλυκαιμιών θα ήτο η μίμηση της  πρώτης φάσης έκκρισης της ινσουλίνης.Καινούργια φάρμακα όπως οι μεγλιτινίδες μιμούνται  την πρώτη φάση χωρίς να προκαλούν  παρατεταμμένη έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας.Φαίνεται ότι διατηρείται επίσης τό κύκλωμα ανάδρασης(feedback) και μειώνεται η έκκριση της ινσουλίνης όταν μειώνεται το σάκχαρο τού αίματος. Υπάρχει λιγώτερη καταπόνηση τών β-κυττάρων και μείωση των υπογλυκαιμιών.

Στο διάγραμμα(17) φαίνονται οι οξύαιχμες πρώϊμης έναρξης,βραχείας διάρκειας εκκρίσεις ινσουλίνης πού επιτυγχάνονται με νατεγλινίδη σε ανταπόκριση πρός λήψη τροφής και η επάνοδος των επιπέδων της ινσουλίνης στά βασικά επίπεδα μετά τα γεύματα καί την νύκτα. Αντίθετα τα επίπεδα ινσουλίνης όταν χορηγείται γλυβουρίδη παραμένουν διαρκώς ηυξημμένα, χρειάζονται δύο ώρες γιά να αρχίσουν κάπως να πέφτουν καί δεν αυξάνουν αρκετά γρήγορα με την λήψη τροφής γιά να ελέγξουν τα μεταγευματικά σάκχαρα.

Οι ινσουλίνες υπερταχείας δράσης lispro καί aspart έχουν ταχύτατο χρόνο έναρξης δράσης και μικρή διάρκεια δράσης.Χορηγούμενες αμέσως πρίν από κάθε  γεύμα σε συνδυασμό με την ινσουλίνη glargine πού χορηγείται μία φορά την ημέρα και καλύπτει τις βασικές ανάγκες έκκρισης του εικοσιτετραώρου μιμούνται ικανοποιητικά την φυσιολογική έκκριση ινσουλίνης.Μειώνουν σημαντικά και έγκαιρα τις μεταγευματικές ανόδους των τιμών τών σακχάρων.

Υπάρχει και η κατηγορία των αναστολέων των α-γλυκοσιδασών οι οποίες χορηγούμενες από τού στόματος μειώνουν τις μεταγευματικές υπεργλυκαιμίες μειώνοντας την ταχύτητα απορρόφησης των υδατανθράκων .Χωρίς να δρούν σε κάποιο υποκείμενο παθοφυσιολογικό μηχανισμό εν τούτοις μειώνουν τον κίνδυνο αφ'ενός της εξέλιξης από προδιαβήτη σε διαβήτη αφ'ετέρου της εμφάνισης μακροαγγειακών επιπλοκών κατά 50% όπως φάνηκε στην μελέτη STOP-NIDDM στην οποία χρησιμοποιήθηκε ακαρβόζη.(18)

7. Συμπέρασμα

Τελικά με την αντιμετώπιση των μεταγευματικών αιχμών σακχάρου επιδιώκουμε αυτό το οποίο έδειξε η μελέτη DECODE : Επιτυγχάνεται μείωση στά εμφράγματα του μυοκαρδίου και στην ολική θνητότητα σε αρχικό στάδιο του σακχαρώδους διαβήτου 2 όταν στοχεύονται τα μεταγευματικά σάκχαρα αντί τών προγευματικών.

Η στόχευση των μεταγευματικών σακχάρων είναι πολύ καλλίτερη τακτική εάν θέλουμε να επιτύχουμε μείωση τών καρδιαγγειακών συμβάντων πού αποτελούν σήμερα τον μεγαλύτερο κίνδυνο γιά τούς διαβητικούς.

Abstract

Postprandial hyperglycaemia is an independent risk factor for the development of macrovascular disease in prediabetes (IGT) and early stage type2 diabetes.

Numerous studies indicate that in prediabetes and early stage type2 diabetes it is postprandial not fasting hyperglycaemia which is more strongly correlated with the increased morbidity and mortality due to macrovascular disease.It is an established fact that the vast majority of diabetic patients die of macrovascular disease.

As new agents (glinides,short acting insulin analogues)specifically targeting postprandial blood sugars have been developped it is much wiser to target postprandial rather than fasting blood sugars in the range of values of HbA1c below 7,5%  as it is the postprandial blood sugars which contribute mostly to the formation of the HbA1c values in that range and bear the main  responsibility for the development of macrovascular disease.

 

 Βιβλιογραφία

 

1) BMJ 1998;317:371-375 (8 August)

2) Diabetologia.1999 Jun;42(6):647-54.,

3) Lancet 1999 Aug 21;354(9179):617-21

4) The Funagata Diabetes Study Diabetes Care 1999; 22:920-924

5) Schwge E,et al.  Horm Metab Res.1985;15(suppl):41-46

6) Fuller JH,Shipley MJ,Rose G,et al.Coronary-heart disease risk and impaired glucose tolerance.The Whitehall Study.Lancet 1980;1:1373-1376.

7) Smith NL, Barzilay JI, Shaffer D, Savage PJ, Heckbert SR, Kuller LH, Kronmal RA, Resnick HE, Psaty BM: Fasting and 2-hour postchallenge serum glucose measures and risk of incident cardiovascular events in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 162:209 -216,2002

8) Donahue RP,Abbot RD,Reed DM ,et al.Postchallenge glucose concentrations and coronary heart disease in men of Japanese ancestry .Honolulu Heart Program.Diabetes 1987;36:689-692

9) Meigs JB, Nathan DM, D'Agostino RB Sr, Wilson PW: Fasting and postchallenge glycemia and cardiovascular disease risk: the Framingham Offspring Study. Diabetes Care 25 :1845 -1850,2002

10) Hanefeld M,Temelkova-Kurktschiev T.The postprandial state and the risk of atherosclerosis.Diabetic Med 1997 ;4(suppl):S6-S11

11) Polonsky KS et al ;Abnormal patterns of insulin secretion in non-insulin-dependent diabetes mellitus. N.Eng.J.Med. 1988; 318:1231-1239

12) Khaw KT, Wareham N, Luben R, Bingham S, Oakes S, Welch A, Day N; Glycated haemoglobin, diabetes, and mortality in men in Norfolk cohort of European prospective investigation of cancer and nutrition (EPIC-Norfolk) BMJ 322:15-18, 2001

13) J Kuusisto,et al ;NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly patients; Diabetes 1994 Vol 43 issue 8  960-967

14) Monnier L, LapinskiH, Colette C.Postprandial plasma glucose increments to the overall Diurnal Hyperglycaemia of type 2 Diabetic Patients:Variation with increasing levels of HBA1c; Diabetes Care, 2003, 26: 881-5.

15) Edward Bastyr III Therapy focused on lowering postprandial glucose ,not fasting glucose,may be superior for lowering HbA1c, IOEZ Study Group; Diabetes Care,September 2000,23:1236-1241.

16) Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.  Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin.

 Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002 Feb 7;346(6):393-403.

17) Hollander et all, Importance of Early Insulin Secretion Comparison of nateglinide and glyburide in previously diet-treated patients with type 2 diabetes Diabetes Care 2001;24:938-988

18) Chiasson Jl,Josse RG,Gomio R.,et al,Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial .LancetVolume 359:20722077, Number 9323,15 June 2002

Ιατρικά Χρονικά Β.Δ Ελλάδος
 
Νοέμβρης 2004 Τόμος 4 - Τεύχος 2


Χρίστος Παπαδημητρίου

Ειδικός Παθολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, ΙΚΑ Κερκύρας

 

<< Επιστροφή