TUNA (Trans Urethral Needle Ablation): Nέα αναίμακτη μέθοδος αντιμετώπισης της καλοήθους υπερπλασίας του Προστάτη. Η εμπειρία της Ουρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων - Ξ. Γιαννακόπουλος : | 16/3/2009 5:39:27 πμ

<< Επιστροφή



Tuna (Trans Urethral Needle Ablation): Νέα Αναίμακτη μέθοδος Αντιμετώπισης της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη: Η εμπειρία της Ουρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Εισαγωγή
Ήδη από τα τέλη της 10ετίας του 1980, η ανάγκη για πιο απλές, χαμηλότερης θνησιμότητας και εναλλακτικές της διουρηθρικής προστατεκτομής (TUR-P) μεθόδους αντιμετώπισης της συμπτωματικής καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (ΚΥΠ), οδήγησε σε μία έξαρση της έρευνας αναφορικά με αυτό το αντικείμενο. Ο κυριότερος λόγος για την προώθηση της έρευνας είναι η συνεχής απαίτηση για πιο οικονομικές εναλλακτικές λύσεις στην τρέχουσα παροχή ιατρικών υπηρεσιών, οι οποίες ομολογου-μένως είναι πολύ δαπανηρές. Οι διαφόρων μορφών «θερμο-θεραπείες» έκαναν την είσοδο τους σχετικά πρόσφατα και προσετέθησαν στις μεθόδους εκείνες οι οποίες αναγνωρίζονται ως «εναλλακτικές και λιγότερο επιθετικές χειρουργικές μέθοδοι» για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής ΚΥΠ. Στις θεραπείες αυτές περιλαμβάνονται η διουρηθρική δια μικροκυμάτων θερμοθεραπεία της ΚΥΠ, (TUMT), η υψηλής ενέργειας εστιασμένη δ΄ υπερήχων θερμο-θεραπεία (HIFU), η μέσω ενέργειας Laser κατευθυνόμενη θερμοθεραπεία (LDIT) και η διουρηθρική δια βελόνης καταστροφή του προστατικού ιστού (TUNA) η οποία χρησιμοποιεί ως μορφή ενέργειας τα ραδιοκύματα χαμηλής συχνότητας (LLRF) (low level radiofrequency). ΄Ολες οι παραπάνω μέθοδοι έχουν ως στόχο την επίτευξη θερμοκρασιών >45ο σε κυτταρικό επίπεδο. Ανεξάρτητα από το εάν χρησιμοποιούνται ως μορφή θερμικής ενέργειας τα μικροκύματα, ο τελικός αντικειμενικός στόχος όλων των προαναφερθέντων μεθόδων είναι η επικέντρωση της θερμικής ενέργειας ως «θερμοθεραπεία» εντός του προστατικού αδενώματος.
Αυτή ακριβώς η θερμική επίδραση είναι ο καθοριστικός παράγοντας σε ό,τι αφορά την βελτίωση των συμπτωμάτων της ΚΥΠ. Παρ΄ όλα αυτά, ο ακριβής μηχανισμός δράσης των μεθόδων δεν έχει γίνει πλήρως κατανοητός μέχρι σήμερα. Η διουρηθρική δια βελόνης μέθοδος καταστροφής του προστατικού αδενώματος (TUNA), αποτελεί ένα ένα τύπο αυτών των θερμοθεραπειών ο οποίος εξελίσσεται και βελτιώνεται ταχύτατα. Σκοπός της παρούσης εργασίας είναι να γίνει περιγραφή της μεθόδου και των φυσικών ιδιοτήτων των ραδιοκυμάτων, περιγραφή του τεχνολογικού εξοπλι-σμού και να παρουσιασθούν τα πρώτα αποτελέσματα της εμπειρίας της Ουρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων από την εφαρμογή της σε 135 ασθενείς με συμπτωματικά ΚΥΠ κατά τη χρονική περίοδο Μάρτιος 1995 - Οκτώβριος 1997.

Φυσικές ιδιότητες των Ραδιοκυμάτων
Η μέθοδος TUNA χρησιμοποιεί ως ενέργεια, κύματα χαμηλής ραδιοσυχνότητας (RF 465 kHz) για τη θερμική καταστροφή του προστάτη αδένα σε κυτταρικό επίπεδο. Στην εφαρμογή της με στόχο την θερμική τήξη των πρωτεϊνών του προστατικού ιστού, η χαμηλής ραδιοσυχνότητας κυματική ενέργεια έχει ένα αριθμό ευδιακρίτων ιδιοτήτων οι οποίες συνδιαζόμενες μεταξύ τους, την καθιστούν ως μια ενέργεια μοναδικής θεραπευτικής μορφής. Στην μέθοδο TUNA, το χαμηλής ραδιοσυχνότητας σήμα, το οποίο παράγεται από τη γεννήτρια πηγή, μεταφέρεται με ειδικό μηχανισμό εντός του προστάτη αδένα μέσω βελονών. Στη συνέχεια διαπερνά τον προστατικό ιστό υπό μονοπολική μορφή ενέργειας.
Κατά τη διάρκεια της μεταφοράς αυτών των μονοπολικών σημάτων, δημιουργείται θερμική ενέργεια μέσω υπερθέρμανσης μορίων Η2Ο και μέσω τριβής. Η φύση του σήματος χαμηλής ραδιοσυχνότητας είναι τέτοια ώστε μπορεί να επιδράσει μόνον επί ενός συγκεκριμένου είδους ιστού. Ο τρόπος δράσης είναι η άμεση επαφή και η ενέργεια έχει περιορισμένη ακτίνα διασποράς (η θερμότης η οποία δημιουργείται είναι ευθέως ανάλογη του κλάσματος Ι/ακτίνα4). Η ποσότητα θερμικής ενέργειας η οποία παράγεται και η επακόλουθη θερμική δράση της καθορίζονται από το ποσό του ιστού που βρίσκεται σε επαφή (μήκος της βελόνας) και από την ηλεκτρική ισχύ η οποία μετράται σε watt. Αυτές οι φυσικές ιδιότητες της ενέργειας των ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας επιτρέπουν την επίτευξη των παρακάτων φαινομένων.
1) Κατευθυνόμενη καταστροφή ιστού. Η θερμική καταστροφή συμβαίνει μόνο στο τμήμα εκείνο του ιστού το οποίο βρίσκεται σε άμεση επαφή με τις βελόνες. Το γεγονός αυτό δίνει τη δυνατότητα στον Ουρολόγο να «στοχεύσει» τον επιθυμητό ιστό (δηλ. να κατευθύνει τις 2 βελόνες προς ένα προεπι-λεγμένο επίπεδο στον χώρο).
2) Ακριβούς και συγκεκριμένου εμβαδού καταστροφής ιστού (η περιοχική δράση της ενέργειας των ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας επιτρέπει τη διαφύλαξη και την ακεραιότητα των πέριξ οργάνων και των γειτονικών ιστών των οποίων η καταστροφή έστω και σε κυτταρικό επίπεδο, δεν είναι επιθυμητή).
3) Εξατομίκευση της καταστροφής του ιστού. Το μήκος και η έκταση της θερμικής καταστροφής του συγκεκριμένου ιστού επιτυγχάνεται με την κατάλληλη προσαρμογή της θερμικής ενέργειας σύμφωνα με την κατάσταση του κάθε ασθενούς ξεχωριστά.
Στην διουρηθρική μέθοδο TUNA, οι ιδιότητες αυτές εφαρμόζονται στην πράξη όχι μόνο για να επιτευχθεί το επιθυμητό θεραπευτικό αποτέλεσμα μέσω της εφαρμοσθείσης θερμικής ενέργειας, αλλά επίσης για την απλοποίηση της επέμβασης και συνεπώς την μείωση της νοσηρότητας.
Η ενέργεια από ραδιοκύματα χαμηλής συχνότητας έχει χρησιμοποιηθεί και από άλλες ιατρικές ειδικότητες. Αποτελεί θεραπεία επιλογής για διάφορες παθήσεις οι οποίες επιδρούν στην λειτουργία ζωτικών οργάνων όπως η καρδιά και το κεντρικό νευρικό σύστημα, όπου η εκλεκτική καταστροφή του παθολογικού ιστού είναι πολύ μεγάλης σημασίας ενώ η εκτεταμένη και μη ελεγχόμενη περιοχική καταστροφή δεν είναι μόνο ανεπιθύμητη αλλά και επικίνδυνη. Η μέθοδος έχει χρησιμοποιηθεί στην Καρδιολογία για την εκλεκτική καταστροφή εκτόπων οδών αγωγιμότητας στο σύνδρομο Wolf-Parkison-White και στην Νευροχειρουργική για την λεπτή στερεοτακτική καταστροφή παθολογικού ιστού (1,2).

Οι πρακτικές εφαρμογές των ραδιοκυμάτων
Οι θεραπευτικές δράσεις της θερμοθεραπείας, συμπεριλαμβανομένης και της μεθόδου TUNΑ, καθορίζονται από το ρυθμό αύξησης, το εύρος και τη διάρκεια των θερμοκρασιών που επιτυγχάνονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η επίδραση των παραμέτρων αυτών στην καταστροφή του ιστού θα συζητηθεί παρακάτω στο τμήμα του κειμένου που πραγματεύεται τα δοσιμετρικά δεδομένα της μεθόδου.
Σε ό,τι αφορά την ενέργεια από ραδιοκύματα χαμηλής συχνότητας, η πλειονότης των πρακτικών εφαρμογών και οι τεχνικές βελτιώσεις που επιδέχθηκε η μέθοδος TUNA, οφείλονται στην μοναδικότητα αυτής της μορφής ενέργειας την οποία εφαρμόζει αυτή η διουρηθρική τεχνική. Μεταξύ των ιδιοτήτων της συμπεριλαμβάνονται η προφύλαξη του βλεννογόνου της προστατικής ουρήθρας καθώς και η προφύλαξη των παρα-κειμένων ιστών, δηλαδή συγκεκριμένα του γραμ-μωτού σφιγκτήρα και του σφιγκτήρα του ορθού (1,2,3,4,5).

Προφύλαξη του βλεννογόνου της προστα-τικής ουρήθρας
Το θέμα της προφύλαξης του βλεννογόνου της προστατικής ουρήθρας έχει ανακαινηθεί πρόσφατα μεταξύ των Ουρολόγων και αποτελεί αντικείμενο εκτεταμένων συζητήσεων. Το βασικό ερώτημα το οποίο χρήζει απαντήσεως είναι εάν η προφύλαξη της ουρήθρας μειώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Χρησιμοποιώντας την TUR-P ως μέτρο σύγκρισης (από πολλούς συγγραφείς χαρακτηρίζεται ως «gold standard» για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής ΚΥΠ), συμπεραίνεται ότι η ανατομική μείωση της μάζας του οργάνου, η οποία συμπεριλαμβάνει και την εκτομή της προστατικής ουρήθρας, είναι το βασικότερο πλεονέκτημα της διουρηθρικής εκτομής του προστάτη αδένα για την επίτευξη του καλύτερου θεραπευτικού αποτελέσματος. Η θεωρία όμως αυτή κλονίζεται, κατά τα τελευταία χρόνια, από τις διαρκώς αυξανόμενες αναφορές και παρατηρήσεις που αφορούν νέες μορφές θεραπείας της συμπτωματικής ΚΥΠ μεταξύ των οποίων και η μέθοδος TUNA. Από τα δημοσιευμένα αποτελέσματα ερευνητικών εργασιών επί του θέματος, διαφαίνεται ότι τόσο η βελτίωση των υποκειμενικών ενοχλημάτων όσο και τα εργαστηριακά ευρήματα είναι εξίσου ικανοποιητικά παρά τη διατήρηση της προστατικής ουρήθρας. Τα ευρήματα αυτά αποδεικνύουν ότι η εκτομή της ουρήθρας δεν αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για ένα καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα. (3,6,7,8). Επιπλέον, η καταστροφή της προστατικής ουρήθρας μπορεί να προκαλέσει έντονα μετεγχει-ρητικά ενοχλήματα ερεθιστικού τύπου κατά τη διάρκεια της ούρησης καθώς επίσης και κατα-κράτηση των ούρων, μετεγχειρητική κατάσταση η οποία παρατηρείται και σε άλλου είδους χειρουργικές θεραπείες της συμπτωματικής ΚΥΠ όπως π.χ, η Laser προστατεκτομή. Λαμβάνοντας υπ΄ όψιν τα παραπάνω δεδομένα, φαίνεται ότι η διατήρηση και η προφύλαξη της προστατικής ουρήθρας, όταν αυτή επιτυγχάνεται χωρίς να επιδρά στο θεραπευτικό αποτέλεσμα της μεθόδου, μπορεί να είναι καθοριστικής σημασίας.
Από τις διάφορες μελέτες έχει αποδειχθεί ότι εμπλέκονται 2 διαφορετικοί μηχανισμοί.
1) Με την διατήρηση και την προφύλαξη της ουρήθρας δεν είναι απαραίτητη η χορήγηση ραχιαίας ή γενικής αναισθησίας, διότι διαφυλάσσεται το ευαίσθητο στον πόνο τμήμα του προστατικού ουροθηλίου. ΄Ετσι η διουρηθρική επέμβαση με τη μέθοδο TUNA μπορεί να εκτελείται υπό τοπική αναισθησία με έγχυση λιδοκαϊνης gell 2% εντός της ουρήθρας 15΄ πριν από την επέμβαση.
2) Η διαφύλαξη της ουρήθρας μειώνει στο ελάχιστο την μετεγχειρητική εμφάνιση ανεπιθύμητων συμβαμάτων, όπως έντονα δυσουρικά ενοχλήματα, αιματουρία, ουρηθρορραγία ή ακόμη και κατακράτηση των ούρων (8,10,11,12,13).

Προφύλαξη των πέριξ ιστών
Η μοναδική φύση των ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας προφυλάσσει το ορθό και τον έξω γραμμωτό σφιγκτήρα από πιθανό θερμικό έγκαυμα. Οι διεγχειρητικές θερμοκρασίες οι οποίες αναπτύσσονται στο ορθό διατηρούνται σε φυσιολογικά επίπεδα χωρίς να απαιτείται η διακοπή της επέμβασης ή χορήγηση ψύξης στην περιοχή. Επομένως, ένα «καθαρό» εξάλεπτο είναι αρκετό για την επίτευξη της επιθυμητής καταστροφής του προστατικού ιστού στο συγκεκριμένο επίπεδο. (10,12,13,14,15).

Δοσιμετρία της μεθόδου
Μεγάλο μέρος της έρευνας αναφορικά με τη δοσιμετρία των ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας έγινε στις αρχές του 1990 από τον Goldwasser και συν. στο Ισραήλ και του Rasor και συν. στο Βέλγιο (3,4). Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν ένα ex-vivo μοντέλο ζωϊκού ιστού (στήθος γαλοπούλας) και ένα in-vivo μοντέλο προστατικού ιστού κυνός για τον ποιοτικό και ποσοτικό προσδιορισμό της ενεργειακής ποσότητας των ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας και τη δράση που η ενέργεια αυτή ασκεί επί των παρακειμένων οργάνων (ορθού, προστατικής ουρήθρας και αυχένος της ουροδόχου κύστεως). (3,4). Μετά μελέτες συνεχίσθηκαν αρχικά σε ανθρώπινο προστατικό ιστό με ex-vivo πειράματα και ακολούθως σε in-vivo συνθήκες προκειμένου να καθορισθούν οι καλύτερες συνθήκες μεθοδολογίας σύμφωνα με τις οποίες θα πρέπει να εκτελείται η μέθοδος εφαρμογής των ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας για την καταστροφή του προστατικού ιστού (6,7,8,9,10).

Μέγεθος αλλοίωσης και παράμετροι
Η έκταση της περιοχής του ιστού ο οποίος καταστρέφεται από την εφαρμογή των ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας, όπως καθορίζεται από το μέγεθος της αλλοίωσης που δημιουργεί το σήμα του ραδιοκύματος, εξαρτάται από 3 παράγοντες: 1) από το μήκος των βελονών, 2) από την ενέργεια των ραδιοκυμάτων η οποία μετράται σε watts και 3) από την διάρκεια εφαρμογής της μεθόδου.
΄Ενα μέγιστο μέγεθος αλλοίωσης (περισσότερο από 10mm) επιτυγχάνεται με ένα μήκος βελόνας 7-10mm σε ένα επίπεδο ενέργειας 6-9 watts για 3-5 λεπτά διάρκεια θεραπείας. Η μέτρηση θερμο-κρασιών μέσω ενός υπερύθρου συστήματος καταγραφής, έδειξε θερμοκρασίες μεταξύ 30ο και 50ο C στην περιφερειακή ζώνη της αλλοίωσης. Οι θερμοκρασίες αυξάνονται προοδευτικά από 70ο έως 100ο C προς την κεντρική ζώνη αλλοίωσης. Μικρότερο μήκος βελόνης και μικρότερη διάρκεια εκπομπής ραδιοκυμάτων έχει ως αποτέλεσμα την μείωση του μεγέθους της αλλοίωσης του προστατικού ιστού.
Εδώ θα πρέπει να αναφερθεί ότι εφαρμοσμένη ενέργεια περισσοτέρων watts επιδρά αντιστρόφως ανάλογα στο μέγεθος του ιστού ο οποίος καταστρέφεται. Το φαινόμενο αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι η υψηλότερη σε watts ενέργεια απανθρακώνει στην κυριολεξία τους ιστούς σε θερμοκρασίες μεγαλύτερες των 100ο C. Ο μηχα-νισμός με τον οποίο προκαλείται το φαινόμενο της «ανθρακοποίησης» του ιστού είναι η εξάτμιση του ενδοκυττάριου Η2Ο. Ο σχηματισμός ιστού τέτοιας υφής αποτελεί ένα μονωτικό και μη αγώγιμο φρά-γμα το οποίο έχει την ιδιότητα να περιορίζει την περαιτέρω θερμική καταστροφή του ιστού. Τελικά, η ενέργεια η οποία παράγεται από τα ραδιοκύματα χαμηλής συχνότητας μπορεί να πετύχει υψηλότερες θερμοκρασίες (> 60ο C) σε ένα μικρότερο χρονικό διάστημα (3-5 min) φαινόμενο το οποίο προκαλεί ικανοποιητικής έκτασης καταστροφή ιστού συγκρινόμενο με την μακράς διάρκειας εφαρμογή ενέργειας (διάρκειας 30-60 min) στη μέθοδο της υπερθεραπείας (με θερμοκρασίες από 42ο έως 44ο C).

Η επίδραση των ραδιοκυμάτων στους παρακείμενους ιστούς. Η προστατική κάψα.
Η καταστροφή του ιστού η οποία επιτυγχάνεται με την εφαρμογή ενέργειας σύμφωνα με τις παραμέτρους που αναφέρθηκαν στην προηγούμενη ενότητα, επεκτείνεται σε μια ακτίνα διαμέτρου μεγαλύτερη των 3mm κατά μέσο όρο από την κορυφή της βελόνας, με κατεύθυνση την πλάγια προστατική κάψα. Επομένως, προς αποφυγή θερμικής καταστροφής της προστατικής κάψας, οι κορυφές των βελονών τοποθετούνται σε μια ελάχιστη απόσταση 6 mm από την ανατομική θέση της κάψας του οργάνου. Μέχρι σήμερα, από τα δημοσιευθέντα αποτελέσματα στη Διεθνή Βιβλιογραφία, δεν είναι γνωστό κατά πόσο μια ατυχής καταστροφή του ιστού του πλαγίου τμήματος της προστατικής κάψας μπορεί να προκαλέσει κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες στην άμεση ή και απώτερη μετεγχειρητική περίοδο. (3,5,6,8,9).

Το ουροθήλιο της προστατικής ουρήθρας.
Λόγω της φυσιολογικής άμεσης επαφής με τις βελόνες της συσκευής TUNA, το προστατικό ουροθήλιο, είναι πιθανό να υποστεί την ίδια θερμική καταστροφή που υπόκειται ο εσωτερικός αδενωματώδης προστατικός ιστός, με αποτέλεσμα να σχηματισθούν ράκη και εσχάρες. Το επιθήλιο της προστατικής ουρήθρας διαθέτει ένα χαμηλό ουδό πόνου και εάν αφεθεί απροστάτευτο είναι πιθανόν να χρειασθεί η συνέχεια της επέμβασης να γίνει υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία. Προκειμένου να αποφευχθεί μια τέτοιου είδους διεγχειρητική επιπλοκή, έχει σχεδιασθεί από τους κατασκευαστές ένα εξωτερικό επικαλυπτικό έλυτρο της βελόνης από αδρανές υλικό (Teflon) μήκους 5-6mm. Αυτό το έλυτρο βρίσκεται στη βάση κάθε βελόνης και έχει δικό του αυτοχειριζόμενο μηχανισμό αυξομειώσεως του μήκους του. Με τον τρόπο αυτό είναι εξασφαλισμένο ότι οι θερμοκρασίες της ουρήθρας δε θα υπερβούν τους 46ο C κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως. ΄Ετσι όλες οι παραπάνω προϋποθέσεις δίνουν τη δυνατότητα να εκτελείται η διουρηθρική μέθοδος TUNA μόνο υπό τοπική αναισθησία της ουρήθρας.

Το ορθό, ο σφιγκτήρας του πρωκτού και ο γραμμωτός σφιγκτήρας της ουρήθρας.
Με την εφαρμογή των προαναφερθέντων παραμέτρων καθώς και με την εφαρμογή των εξωτερικών επικαλυπτικών ελύτρων των βελονών, οι παρακείμενοι ιστοί του ορθού, καθώς και οι σφιγκτήρες του πρωκτού και της ουρήθρας, προστατεύονται από την επίδραση των υψηλών θερμοκρασιών οι οποίες παράγονται από την ενέργεια των ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας. Οι θερμοκρασίες διατηρούνται εντός των φυσιολογικών ορίων χωρίς τραυματισμό του ορθού και χωρίς ακράτεια ούρων ή κοπράνων.

Ιστοπαθολογία
Στους εξετασθέντες προστατικούς αδένες, οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε μέθοδο TUNA, και ακολούθως εξετάσθηκαν ιστολογικώς μετά από προηγηθείσα κλασσική υπερηβική ή διακυστική προστατεκτομή μακροσκοπικά οι αλλοιώσεις ήταν εμφανείς στην μεταβατική ζώνη του προστατικού ιστού. Η αδρή μορφολογία των αλλοιώσεων αντιστοιχούσε στην περιοχή των βελονών και ποίκιλε εξαρτώμενη από το χρόνο αποθεραπείας του ιστολογικού παρασκευάσματος, ο οποίος είναι το in-vivo διάστημα μετά την επέμβαση. ΄Επειτα από 3h οι αλλοιώσεις εμφανίζοντο ελάχιστα αιμορραγικές με διάχυτα όρια. Μία εβδομάδα αργότερα οι αλλαγές ήταν πιο εμφανείς. Μετά από 2 εβδομάδες οι αλοιώσεις εχρωματίζοντο έντονα καφέ και ήταν καλά καθορισμένες. Η μορφολογική εικόνα στις 4 εβδομάδες ήταν όμοια με αυτή των 2 εβδομάδων. Στις μικροσκοπικές τομές των λοβών παρατηρήθηκε σχηματισμός κοιλοτήτων. (Εικ. 1).
Σε μικροσκοπικό επίπεδο, οι αλλοιώσεις έδειχναν εκτεταμένη θρομβωτική και αιμορραγική νέκρωση. Η νεκρωτική περιοχή επεκτείνοναν πέραν των μακροσκοπικών ορίων. Η νέκρωση αφορούσε τόσο τον αδενωματώδη ιστό όσο και το στρώμα του οργάνου. Δεν υπήρχε θετική ανοσοϊστοχημική χρώση για το ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA) και για την ακτίνα των λείων μυϊκών ινών, στην δημιουργηθείσα αλλοίωση από την εφαρμογή της διουρηθρικής τεχνικής TUNA. (3,4,5,6).

Ο εξοπλισμός της μεθόδου TUNA. Η συσκευή TUNA
Πρόκειται για μια ειδικά κατασκευασμένη ενδοσκοπική συσκευή με εξωτερική διάμετρο 22 French και ένα σύστημα φακών 0ο μοιρών. (Εικ. 2). Εντός της κορυφής της συσκευής, βρίσκονται 2 βελόνες, η κάθε μια από τις οποίες διαθέτει το δικό της εξωτερικό επικαλυπτικό κέλυφος από Teflon, η οποία μπορεί να εκπτυχθεί ανεξάρτητα από την βελόνα σε ένα μήκος μέχρι 22mm. ΄Οταν οι βελόνες εκπτύσσονται προβάλλουν προς τα έξω, σχηματίζοντας μια γωνία 40ο μεταξύ τους και 90ο με τον επιμήκη άξονα της συσκευής. Θερμοηλεκτρικοί υποδοχείς υψηλής ευαισθησίας βρίσκονται στην κορυφή των προστατευτικών ελύτρων καθώς και γύρω από την κορυφή της συσκευής TUNA. Οι υποδοχείς αυτοί χρησιμεύουν για την λεπτομερή καταμέτρηση της θερμοκρασίας στην περίμετρο του επιπέδου εφαρμογής της ενέργειας των ραδιοκυμάτων και στην προστατική ουρήθρα αντιστοίχως. Εκ κατασκευής η κορυφή της συσκευής TUNA μπορεί να περιστραφεί σε εύρος 180ο επιτρέποντας τις 2 βελόνες να στοχεύσουν τόσο το αριστερό όσο και τον δεξιό προστατικό λοβό. Η συσκευή TUNA συνδέεται με τη γεννήτρια παραγωγής και εκπομπής ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας. Τέλος συνδέεται ακόμη και με μια πηγή ψυχρού φωτισμού καθώς και με πηγή παροχής υγρού διαλύματος μέσω συγκεκριμένων υποδοχών και θέσεων, όπως ακριβώς γίνεται στην κλασική ουρηθροκυστεοσκόπηση. (6,8,10).

Η γεννήτρια TUNA
Το μηχάνημα παραγωγής και εκπομπής ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας είναι μια συσκευή σχετικά μικρών διαστάσεων (11Χ9Χ9 ιντσών) και βάρους 6 kg, με πολλαπλά ψηφιακά όργανα για κατάλληλες ρυθμίσεις των παραμέτρων της εφαρμογής της μεθόδου TUNA. (Εικ. 3). Η γεννήτρια συνδέεται με τον καθετήρα TUNA, διαμέσου κεφαλής μέτρησης της θερμοκρασίας εντός του ορθού και με φορητό ηλεκτρονικό υπολογιστή σε ειδικά σχεδιασμένες θέσεις. Η γεννήτρια όταν ενεργοποιείται, παράγει ένα διπλό σήμα ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας (465 khz) και το καθένα απ΄ αυτά ξεχωριστά μεταφέρονται δια μέσου του καθετήρα TUNA στις 2 βελόνες. Οι ψηφιακοί μετρητές καταγράφουν, την χρησιμο-ποιούμενη ενέργεια σε watt, τη διάρκεια της εφαρ-μογής της ενέργειας σε ειδικό ψηφιακό μετρητή, τη θερμοκρασία στην περίμετρο της προκαλούμενης αλλοίωσης, τη θερμοκρασία εντός του ορθού, καθώς και την αντίσταση του ιστού στις θέσεις νύξεως των βελονών. Η γεννήτρια διαθέτει ηλεκτρονικό μηχανισμό ασφαλείας ο οποίος διακόπτει αυτομάτως την παροχή ενέργειας όταν η αντίσταση των ιστών είναι μεγαλύτερη από 400 Οhms και όταν η θερμοκρασία της ουρήθρας είναι μεγαλύτερη από 46ο C. Ο πρώτος μηχανισμός αποτρέπει την υπερθέρμανση και απανθράκωση του ιστού. Με αυτόν τον τρόπο αποτρέπεται η δυνατότητα σχηματισμού αυτομόνωσης από τον ίδιο τον ιστό και συνεπώς διακόπτεται η διάχυση της θερμοκρασίας. Ο δεύτερος μηχανισμός προφυλάσσει το ουροθήλιο του βλεννογόνου της προστατικής ουρήθρας από το φαινόμενο του θερμικού εγκαύματος. Ο φορητός ηλεκτρονικός υπολογιστής διαθέτει ειδικά σχεδιασμένο πρόγραμμα software, για αυτόματη καταγραφή μέσω γραφικών όλων των παραμέτρων εφαρμογής της μεθόδου.

Η διουρηθρική μέθοδος TUNA
Η διουρηθρική επέμβαση TUNA για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής ΚΥΠ εκτελείται με τον ασθενή ευρισκόμενο σε θέση κυστεο-σκοπήσεως. Η διαδικασία αρχίζει με έγχυση λιδοκαϊνης gell 2% εντός της ουρήθρας η οποία πρέπει να παραμείνει για 15 λεπτά περίπου. ΄Οταν κρίνεται απαραίτητο, η τοπική ενδοουρηθρική αναισθησία μπορεί να συμπληρωθεί με ενδοφλέβια χορήγηση μυοχαλαρωτικών ή ηρεμιστικών φαρμάκων (διαζεπάμη 10mg/2ml). Ο ασθενής βρίσκεται υπό συνεχή παρακολούθηση monitoring για την καρδιακή λειτουργία, γίνεται μέτρηση της αρτηριακής πιέσεως σε τακτά χρονικά διαστήματα ενώ υπάρχει παρεντερική χορήγηση υγρών καθ΄ όλη την διάρκεια της επεμβάσεως. Το κατάλληλο μήκος των βελονών της συσκευής TUNA οι οποίες εκπτύσσονται καθώς και ο αριθμός των επιπέδων καταστροφής του προστατικού ιστού, υπολογίζονται με βάση την υπερηχοτομογραφική μέτρηση από το ορθό της εγκάρσιας διαμέτρου του προστάτη και με την ουρηθροκυστεοσκοπική εκτίμηση του μήκους της προστατικής ουρήθρας, η οποία γίνεται αμέσως πριν από την είσοδο της συσκευής TUNA.
Το μήκος της βελόνης που εκπτύσσεται (L) μετράται σε mm και υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον μαθηματικό τύπο: L=1/2TD - 6 όπου: TD= εγκάρσια διάμετρος του προστάτη στον υπερηχοτομογραφικό έλεγχο μετρούμενη σε χιλιοστόμετρα. Αυτό εξασφαλίζει την προϋπόθεση ότι οι κορυφές των βελονών παραμένουν σταθερές εντός του προστατικού αδενώματος και σε απόσταση περίπου 6 mm από την προστατική κάψα. Τα έλυτρα εκπτύσσονται σε μήκος 5-6 mm ώστε να καλύπτουν τη βάση της βελόνης η οποία βρίσκεται δίπλα στον καθετήρα TUNA. Το κάθε επίπεδο εφαρμογής της μεθόδου υπολογίζεται ανά 3cm μήκους προστατικής ουρήθρας. ΄Ετσι για μήκος ουρήθρας 3-4 cm γίνονται 2 επίπεδα, και για μήκος ουρήθρας άνω των 4 cm γίνοντα 3 ή 4 επίπεδα. Το κάθε επίπεδο, όταν αυτά είναι περισσότερα του ενός, πρέπει να είναι ίσων αποστάσεων μεταξύ τους σε κάθε λοβό. Η συσκευή TUNA εισέρχεται υπό όραση διουρηθρικώς μέχρι την προστατική ουρήθρα και τοποθετείται, για το πρώτο επίπεδο, 1 cm κάτω από τον αυχένα της ουροδόχου κύστεως αριστερά ή δεξιά αντιστοίχως. Το άκρο της συσκευής τοποθετείται υπό όραση στο καλά επιλεγμένο σημείο του προστατικού λοβού. Ο καθετήρας της συσκευής στρέφεται κατά 90ο έτσι ώστε η κορυφή του να αντικρύζει και να εφάπτεται κατευθείαν στον προστατικό λοβό. Στη συνέχεια οι βελόνες και τα εξωτερικά προστατευτικά έλυτρα εκπτύσσονται και προωθούνται εντός του στον προστατικού παρεγχύματος στο κατάλληλο προεπιλεγμένο μήκος. ΄Ετσι αρχίζει για κάθε επίπεδο μια 6λεπτη εφαρμογή ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας ξεκινώντας από ένα αρχικό όριο ενέργειας 2,3 watts. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η δόση της χορηγούμενης ενέργειας ρυθμίζεται συνεχώς από τον χειριστή του μηχανήματος έως μια μεγίστη δόση 7,5 watts. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται μία σταθερή άνοδος της θερμοκρασίας με ρυθμό 3οC/ανά λεπτό στο περιφερειακό χείλος της περιοχής του συγκεκριμένου επιπέδου του προστατικού λοβού, το οποίο αντιστοιχεί με άλλα λόγια με τις κορυφές των ελύτρων των βελονών. Αρχής γενομένης από τη θερμοκρασία του σώματος (37οC), η θερμοκρασία στα έλυτρα των βελονών αυξάνεται σταδιακά στους 40οC σε ένα λεπτό, στους 43οC στα 2 λεπτά, στους 46οC στα 3 λεπτά, στους 48οC στα 4 λεπτά, στους 50οC στα 5 λεπτά και στους 52-54οC στα 6 λεπτά. Η συγκεκριμένη τεχνική εξασφαλίζει τουλάχιστον 2-3 λεπτά θερμοθεραπείας σε θερμοκρασία > 45οC στο περιφερικό χείλος της περιοχής του προστατικού λοβού, το οποίο μεταφράζεται σε δημιουργία θερμικού φαινομένου στο κέντρο της περιοχής με θερμοκρασίες οι οποίες αγγίζουν τους 100οC. H ίδια ακριβώς διαδικασία επαναλαμβάνεται στα διάφορα προσχεδιασθέντα επίπεδα εντός των προστατικών λοβών σύμφωνα με τους αρχικούς υπολογισμούς.

Κλινικά αποτελέσματα
Κατά τη χρονική περίοδο Μάρτιος 1995 - Οκτώβριος 1997 αντιμετωπίσθηκαν στην Ουρολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων 135 ασθενείς με συμπτωματική ΚΥΠ. Το follow-up είναι 30 μήνες (10 ασθενείς), 24 μήνες (80 ασθενείς) και από 6 έως 10 μήνες (30 ασθενείς), ενώ δεν αξιολογήθηκαν ακόμη οι τελευταίοι 15 ασθενείς. Από τα πρώτα αποτελέσματα φαίνεται ότι υπάρχει σημαντική βελτίωση του symptom score (IPSS), της μεγίστης ροής των ούρων καθώς και του υπολλείματος των ούρων.

Υποκειμενική βελτίωση
Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων παρατηρήθηκε στους ασθενείς που έλαβαν μέρος στο πρωτόκολλο αυτό, αξιόλογη υποκειμενική βελτίωση. Βάσει των symptom scores της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας, 7 παράμετροι παρουσίασαν σημαντικότατη βελτίωση της τάξεως 62,8% από 16,7 στο 9,4 (Ρ=0,001). Το σκορ των ενοχλημάτων μειώθηκε κατά 64,5% από 19,2 στο 7,1 (Ρ=0,0001). Η βελτίωση στις παραμέτρους που αφορούν τα συμπτώματα παρουσίασε διακυμάνσεις μεταξύ των διαφορετικών ομάδων ασθενών (14 μήνες, 12 μήνες και από 3 έως 6 μήνες) σε ό,τι αφορά το follow-up, γεγονός το οποίο αποδίδεται μάλλον στις πληθυσμιακές διαφορές των ασθενών, αλλά και στην επιδεξιότητα του κάθε Ουρολόγου κυρίως στα πρώτα περιστατικά όπου η εμπειρία είναι σχετικά περιορισμένη.

Αντικειμενικές βελτιώσεις
Ο μέγιστος ρυθμός ροής των ούρων αυξήθηκε κατά την μετεγχειρητική περίοδο κατά 70,3%, από το βασικό επίπεδο των 7,5ml/sec στα 14,5ml/sec (ρ<0,0001). Στο ίδιο χρονικό διάστημα, ο όγκος του υπολλείματος των ούρων μετά από ούρηση μειώθηκε κατά 56,5% από 150 ml στα 45 ml (Ρ=0,0457).
Τα αποτελέσματα της μεθόδου TUNA σε ασθενείς με χρόνια επίσχεση ούρων θα ανακοινωθούν σε μια άλλη εργασία της Ουρο-λογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων.
Τομέγεθος του προστάτη αδένα
Σε μια μελέτη - πιλότο των ιατρικών κέντρων των ΗΠΑ, οι διαστάσεις του προστάτη αδένα μειώθηκαν υπερηχοτομογραφικώς κατά μέσο όρο 6,1 gr. μετά την επέμβαση TUNA (από 39,7 gr στα 33,6 gr) γεγονός το οποίο στατιστικά φαίνεται ότι είναι αρκετά σημαντικό (Ρ= 0,0057). ΄Αλλοι ερευνητές έχουν αναφέρει παρόμοια ευρήματα χωρίς όμως στατιστική σημαντικότητα. (14). Η ασυμφωνία αυτή σε ό,τι αφορά την στατιστική σημαντικότητα των αποτελεσμάτων αποδόθηκε στη χαμηλή ευαισθησία του διορθικού υπερηχοτομογράφου αναφορικά με την ανίχνευση μιρκών μεταβολών του προστατικού όγκου (15). Επιπλέον, ο βαθμός της υποκειμενικής και αντικειμενικής βελτίωσης, θεωρούνται δυσανάλογα της παρατηρούμενης μείωσης των διαστάσεων του προστατικού όγκου. (12,14,16,17).
Το γεγονός αυτό ενισχύει τον ήδη υπάρχοντα προβληματισμό αναφορικά με τα συμπτώματα της ΚΥΠ και την τρέχουσα άποψη ορισμένων ερευνητών επί του θέματος ότι τα συμπτώματα αυτά αποτελούν την έκφραση μιας περισσότερο σύνθετης παθοφυσιολογίας του προστάτη αδένα η οποία δεν σχετίζεται μόνο με τον όγκο του οργάνου που προκαλεί απόφραξη. Ο διορθικός υπερηχοτο-μογραφικός έλεγχος ο οποίος έγινε μετά την επέμβαση TUNA, αποδείχθηκε αναξιόπιστος σε ό,τι αφορά την καταγραφή εμφανών ανατομικών αλλαγών που ενδεχομένως θα ενεφανίζοντο εντός του προστατικού παρεγχύματος.

Ουρηθροσκοπική εμφάνιση
Η ενδοσκοπική μελέτη της προστατικής ουρήθρας κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο και 6 μήνες μετά την επέμβαση TUNA, έδειξε αλλαγές στο χρώμα του βλεννογόνου της προστατικής ουρήθρας ο οποίος εμφανίζει μια ωχρότητα καθώς επίσης και ανατομικές αλλαγές στο περίγραμμα της ουρήθρας. Συνήθως αναγνωρίζονται εισολκές στα σημεία όπου οι βελόνες είχαν εισέλθει εντός των προστατικών λοβών. Οι προαναφερθείσες αλλαγές είναι μικρού βαθμού και η κλινική τους σημασία παραμένει αμφισβητούμενη (7,9,10,12,13).

Μελέτη πίεσης - ροής
Οι μέγιστες πιέσεις και οι διαστολικές πιέσεις του εξωστήρα μυ, μειώθηκαν σημαντικά στην ομάδα των ασθενών της κλινικής μελέτης - πιλότος των ΗΠΑ, οι οποίοι υποβλήθηκαν στην επέμβαση TUNA. Στον μετεγχειρητικό ουροδυναμικό έλεγχο 6 μήνες αργότερα, παρατηρήθηκε μια μείωση της τάξεως του 24,7% (από 91,8 στα 70,4 cm H2O) στις μέγιστες τιμές πιέσεως του εξωστήρα καθώς και μια μείωση της τάξεως του 23,7% (από 74,5 στα 56,3 cm H2O) στις τιμές των διαστολικών πιέσεων του εξωστήρα, (Ρ< 0,05). ΄Ομοια αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν και από άλλους ερευνητές. (11,13,16).

Ανεπιθύμητες ενέργειες και επιπλοκές
Μέχρι σήμερα δεν ανακοινώθηκε θάναντος ως επιπλοκή της διουρηθρικής επεμβάσεως TUNA. Αναφορικά με άλλες επιπλοκές, έχουν αναφερθεί:
1) Επίσχεση ούρων. Μετεγχειρητικά η συχνότητα της κυμαίνεται από 20-41% των αντιμετωπισθέντων περιπτώσεων. Η επίσχεση είναι παροδική. Στην πλειονότητα των ασθενών διαρκεί από 1 έως 3 ημέρες (ΜΟ 2 ημέρες). Περιστασιακά είναι δυνατόν η κατάσταση της επίσχεσης των ούρων να διαρκεί περισσότερο χρονικό διάστημα (έως και 3 εβδομάδες) (15,17,18).
2) Μακροσκοπική αιματουρία. Μία μετρίου βαθμού, παροδική, μακροσκοπική αιματουρία παρατηρείται στην πλειονότητα των ασθενών για περίοδο 1 έως 3 ημερών. Ασθενείς με διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού του αίματος ή με ήπιας μορφής Σακχαρώδη διαβήτη, μπορεί να εμφανίσουν μια πιο εκσεσημασμένη μακροσκοπική αιματουρία και δεν πρέπει να επιλέγονται ως υποψήφιοι για να υποβληθούν σε TUNA επέμβαση χωρίς την λήψη διορθωτικών μέτρων (15,16,18).
3) Δυσουρικά ενοχλήματα. ΄Εντονη συχνουρία και δυσουρικά ενοχλήματα μπορεί να παρα-τηρηθούν κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Στις αμέσως επόμενες ημέρες της επέμβασης (3-10 ημέρες) τα συμπτώματα γίνονται πιο ήπια και έχουν παροδικό χαρακτήρα. ΄Εχει προταθεί ως συμπληρωματική μετεγχειρητική αγωγή εκτός από την χορήγηση αντιβιωτικών για 7 ημέρες, θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και αντιχο-λινεργικά σκευάσματα. Κατ΄ άλλους ερευνητές κρίνεται ως απαραίτητη μόνο η χορήγηση αντιβιωτικής αγωγής μετεγχειρητικώς.
4) Ουρολοίμωξη και επιδιδυμίτις. Αναφέρονται ως επιπλοκές της τάξεως 1-2% των ασθενών. Ο κίνδυνος μετεγχειρητικής λοιμώξεως μπορεί να μειωθεί στο ελάχιστο εξασφαλίζοντας άσηπτες προεγχειρητικές συνθήκες καθώς και με την προληπτική διεγχειρητική χορήγηση αντιβιωτικών. Σύμφωνα με τα δημοσιευθέντα μέχρι σήμερα αποτελέσματα, αντιβιωτικά της ομάδος των κινολονών, (500 mg Χ 2 σιπροφλοξασίνης per/os ημερησίως), χορηγούμενα 2 ημέρες προεγχειρητικώς και για 5 ημέρες μετεγχειρητικώς, αποδείχθηκαν αποτελεσματικά για την αποτροπή εμφάνισης ουρολοίμωξης και επιδιδυμίτιδος.
5) Παλίνδρομη εκσπερμάτιση. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης TUNA, ο αυχένας της ουροδόχου κύστης και το σπερματικό λοφίδιο παραμένουν ανέπαφα και δεν επηρεάζονται από τη θερμική ενέργεια των ραδιοκυμάτων χαμηλής συχνότητας. Μέχρι σήμερα αναφέρθηκε στην βιβλιογραφία μόνο ένα περιστατικό με μετεγχειρητική παλίνδρομη εκσπερμάτιση. Ο ακριβής μηχανισμός που προκάλεσε το συμβάν αυτό παραμένει μέχρι και σήμερα ασαφής (17).
6) Στενώματα ουρήθρας. Μόνο μια περίπτωση μετεγχειρητικού στενώματος της οπίσθιας ουρήθρας έχει αναφερθεί μέχρι σήμερα από επέμβαση TUNA (17). Ενδεχομένως σε ανάλυση αποτελεσμάτων με πιο μακρόχρονο follow-up να εμφανισθούν και άλλες περιπτώσεις στενωμάτων. Η σχετικά μικρότερη διάμετος του καθετήρα της συσκευής του TUNA και η ακόμη μικρότερη διάρκεια θεραπείας θέτουν τον ασθενή σε λιγότερο κίνδυνο αναφορικά με το ενδεχόμενο ανάπτυξης μετεγχειρητικών ουλωδών στενωμάτων της ουρήθρας, σε σχέση με την TUR-P. Εδώ θα πρέπει να αναφερθεί ότι ασθενείς με προεγχειρητικά στενώματα της ουρήθρας αποκλείονται από το πρωτόκολλο TUNA.
Σε ό,τι αφορά την στύση και την εγκράτεια των ούρων και κοπράνων, όλες οι λειτουργίες αυτές παραμένουν ανεπηρέαστες. Οι μετεγχειρητικές αιματολογικές και βιοχημικές παράμετροι παραμένουν εντός των φυσιολογικών ορίων. Τέλος, σε ό,τι αφορά το PSA στην ομάδα των ασθενών που μετρήθηκε, η μέση τιμή του αποδείχθηκε ότι ήταν 2,92ng/ml (Μ.Ο.=0,4-9,0ng/ml). Οι τιμές του PSA παρουσίασαν μια μεγίστη αύξηση στις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες (1-24h), οι οποίες κατόπιν υποχώρησαν στα επίπεδα των αρχικών τιμών ένα μήνα μετεγχειρηστικώς και παρέμειναν σταθερές στους 3 και 6 μήνες μετά την επέμβαση (17,18). Η αρχική αύξηση των τιμών του PSA παρουσίασε ευρύτατη διακύμανση από ασθενή σε ασθενή, κυμαινόμενη από 6πλασιασμό ως και 36πλασιασμό των προεγχειρητικών τιμών.

Η θέση της διουρηθρικής TUNA επέμβασης στην θεραπεία της συμπτωματικής καλοη-θούς υπερπλασίας του προστάτη
Οι τρέχουσες θεραπευτικές προσεγγίσεις της συμπτωματικής καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη παρουσιάζουν, αναφορικά με την αποτελεσματικότητα τους, ένα μεγάλο κενό μεταξύ των χειρουργικών και συντηρητικών (φαρμακευτικών) μεθόδων αντιμετώπισης της νόσου. Η απλότητα και η ευκολία εφαρμογής των φαρμακευτικών θεραπειών απέχει πολύ από τις επιθετικές χειρουργικές τεχνικές (ανοιχτής ή διουρηθρικής προστατεκτομής), οι οποίες και απαιτούν χορήγηση ραχιαίας ή γενικής αναισθησίας. Κατά τα τελευταία χρόνια, η εφαρμογή «μικρής επιθετικότητας» θερμοθεραπειών, όπως η διουρηθρικής μέθοδος TUNA, αποτελούν τον συνδετικό κρίκο μεταξύ των δύο προαναφερθέντων παραδοσιακών και κλασικών μεθόδων προσέγγισης για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη.
΄Οπως σε όλες τις «μικρής επιθετικότητας» επεμβάσεις, έτσι και στην διουρηθρική μέθοδο TUNA, είναι σημαντικό να λάβουμε υπ΄ όψη τα πολλά επιπρόσθετα πλεονεκτήματα αυτών των μορφών θεραπείας πριν αποφασισθεί η επιλογή μιας μεθόδου εξ΄ αυτών, με μοναδικά κριτήρια την αποτελεσματικότητα και τη διάρκεια που παρέχει η TUR-Ρ. ΄Ολοι οι ερευνητές συμφωνούν ότι υπάρχει η ανάγκη εφαρμογής τέτοιων πιο συντηρητικών επεμβάσεων, ενδεχομένως με αποτελέσματα μικρότερης διάρκειας από την TUR-Ρ, οι οποίες όμως παρέχουν ανακούφιση των υποκειμενικών ενοχλημάτων, παρουσιάζουν μικρότερη νοση-ρότητα, καθόλου θνησιμότητα και να είναι λιγότερο δαπανηρές σε ό,τι αφορά το κόστος νοσηλείας και την παραμονή του ασθενούς στο Νοσοκομείο. Οι υπερήλικες ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου αποτελούν μια από τις πολλές ομάδες ασθενών που ενδεχομένως θα ωφεληθούν από μια τέτοιου είδους θεραπεία. (13,14,16).

Αναπάντητα ερωτήματα
Πολλά ερωτήματα παραμένουν αναπάντητα σχετικά με την διουρηθρική επέμβαση TUNA αλλά και γενικότερα με τις άλλες μεθόδους θερμοθεραπείας. Αυτό που σήμερα είναι εξακρι-βωμένο και αποδεδειγμένο είναι ότι οι «μικρής επιθετικότητας μέθοδοι θερμοθεραπείας» για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής ΚΥΠ είναι αποτελεσματικές και αναμφισβήτητα παρουσιάζουν ένα αριθμό πλεονεκτημάτων. Από την άλλη πλευρά όμως η διάρκεια των αποτελεσμάτων δεν έχει καθορισθεί επακριβώς. Είναι μέχρι σήμερα άγνωστο αν οι τρέχουσες θεραπευτικές παράμετροι είναι οι ιδανικώτερες για την επίτευξη της μεγαλύτερης δυνατής διάρκειας του δυνατόν καλύτερου θεραπευτικού αποτελέσματος. Παρόλα αυτά, η σύγκριση των μέχρι σήμερα αποτελεσμάτων της διουρηθρικής επέμβασης TUNA τα οποία έχουμε στη διάθεση μας, με εκείνα της TUR-P, καθιστά εμφανές ότι η μέθοδος TUNA χρήζει περαιτέρω τροποποιήσεων και βελτιώσεως. Παράγοντας ανασταλτικός της προσπάθειας για βελτίωση είναι η μέχρι σήμερα έλλειψη γνώσης αναφορικά με τον ακριβή μηχανισμό ο οποίος είναι υπεύθυνος για την βελτίωση των συμπτωμάτων μετά από «θερμο-θεραπεία». Μέχρι στιγμής είναι άγνωστο ποιο είναι το ιδανικό μέγεθος, η εντόπιση και αριθμός των θερμικών αλλοιώσεων που αποδίδουν την μεγίστη θεραπευτική δράση και διάρκεια. Το βέβαιο είναι ότι απαιτείται επιπλέον έρευνα επί ενός βασικού επιστημονικού πεδίου προκειμένου να επεκταθεί η γνώση για τις θερμοθεραπείες αφενός και αφετέρου βελτιώνοντας τις συσκευές και τις τεχνικές εφαρμογής των μορφών της αυτής θεραπείας.
Η θεωρία ότι η ανατομική συρρίκνωση είναι υπεύθυνη για την βελτίωση των συμπτωμάτων που παρατηρείται στη διουρηθρική επέμβαση TUNA επιδέχεται αμφισβήτηση επειδή οι αλλαγές του προστατικού όγκου είναι ελάχιστες. Από την άλλη πλευρά η θεωρία των αλλαγών στη φυσιολογία της ουρήσεως (δυναμικό τμήμα της ΚΥΠ) φαίνεται ότι είναι περισσότερο αποδεκτή. (17). Παρόλα αυτά η εφαρμογή των πολλών νεωτέρων και «λιγότερο επιθετικών» χειρουργικών μορφών θεραπείας έχει διευρύνει τους ορίζοντες για περαιτέρω έρευνα προς κατανόηση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (17,18,19,20).

Συμπεράσματα
Τα αρχικά αποτελέσματα της διουρηθρικής επέμβασης TUNA για την αντιμετώπιση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη είναι σαφώς ενθαρρυντικά. Η επέμβαση είναι καλά ανεκτή υπο τοπική αναισθησία μόνο της ουρήθρας, με λιδοκαϊνη και φαίνεται να ικανοποιεί τόσο τους ασθενείς όσο και τους Ουρολόγους, οι οποίοι χρησιμοποιούν την μέθοδο. Το οικονομικό όφελος από την εφαρμογή της μεθόδου χωρίς γενική ή ραχιαία αναισθησία ακόμη και σε επίπεδο εξωτερικών ιατρείων, είναι σημαντικότατο. Η εξοικονόμηση χρημάτων δεν είναι αμελητέα και υπολογίζεται στο 40-50% του τρέχοντος κόστους των TUR-P. Το χαμηλό κόστος εφαρμογής της επέμβασης ΤUNA είναι ένα επιπλέον ενθαρρυντικό στοιχείο. Είναι άγνωστο κατά ποιο τρόπο η διάρκεια του θεραπευτικού αποτελέσματος θα επηρρεάσει το συνολικό κόστος αυτής της μεθόδου. Θεωρείται επιβεβλημένο να έχουμε υπ΄ όψη ότι τα αρχικά αυτά αποτελέσματα είναι πρόδρομα και ότι τα τελικά συμπεράσματα θα εξαχθούν βάσει μελλοντικών ευρημάτων από πολυκεντρικές αναδρομικές μελέτες Ουρολογικών Κέντρων στα οποία εφαρμόζεται η διουρηθρική μέθοδος TUNA.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Calkins H., Langberg J., Sousa J., El-Atassi R., Leon A., Kou W., Kalbfleisch S., Moraday F: Radiofrequency catheter ablation of accessory atriovetricular connections in 250 patients. Abbreviated therapeutic approach to Wolf - parkinson - White syndrome. Circulation 1992, 82: 1337-1346.
2. Organ LW: Electrophysiologic principles of radiofrequency lesion making. International symposium on radiofrequency lesion making procedures, Chicago, Illinois, 1976. Appl Neurophysiol 1976, 39: 69-76
3. Goldwasser B., Ramon J., Engleberg S., Ohad D., Sharkey H., Struhl B., Rasor JS., Edwards SD: Transurethral needle albation (TUNA) of the prostate using low-level radiofrequency energy: an animal experimental study. Eur Urol 1993, 24: 400-405.
4. Rasor JS., Ziotta AR., Edwards SD., Schulman CC.: Transurethral needle ablation (TUNA): thermal gradient mapping and comparison of lesion size in a tissue model and in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1993, 24: 411-414.
5. Ramon J., Goldwasser B., Shenfeld O., Engleberg S., Rasor JS., Edwards SD: Needle ablation using radiofrequency current as a treatment for benign prostatic hyperplasia: experimental results in ex vivo human prostate. Eur Urol 1993, 24: 406-410.
6. Schulman CC., Ziotta AR., Rasor JS., Hourriez L., Noel JC., Edwards SD: Transurethral needle ablation (TUNA): safety, feasibility, and tolerance of a new office procedure for treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1993, 24: 415-423.
7.Issa MM., Kabalin JN.: Transurethral needle ablation of the prostate: report of initial United States clinical trial (Abstract). J Urol 1995, 153: 535.
8. Schulman CC., Ziotta AR: Transurethral needle ablation of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: early clinical experience. Urology 1994: 45: 28-33.
9. Heaton JPW: Radiofrequency thermal ablation of the prostate: the TUNA technique. Techniques in Urol 1995, 1: 3-10.
10. Woo HH., Rosario DJ., Potts KL., Hastie KJ., Chapple CR: The treatment of objectively documented prostatic obstruction by transurethral needle ablation of the prostate (Abstract). J Urol 1995, 153: 534.
11. Rosario DJ., Woo HH., Potts KL., Hastie KJ., Chapple CR: Transurethral needle ablation of the hyperplastic prostate for the treatment of bladder ourflow obstruction (Abstract). British Assoc. of Urological Surgeons (BAUS) Annual Conference 1995, 38.
12. Lynch TH., Eardley I., Frick J., Goldwasser P., Wiklund P., Fitzpatrick JM: The treatment of benign prostatic hyperplasia by transurethral needle ablation (Abstract). British Association of Urological Surgeons (BAUS) Annual Conference 1995.
13. Campo B., Muto G., Rigatti P., Bergamaschi F., Moroni A., Colombo R., Corrada P: TUNA: clinical reliability of a new procedure of prostatic obstruction treatment (Abstract). J Urol 1995, 153: 533.
14. Ziotta AR., Schulman CC.: Transurethral needle ablation (TUNA) of the prostate: experience in patients in chronic retention (Abstract). J Endourol 1994, 8: 17.
15. Schulman CC., Ziotta AR.: Transurethral needle ablation of the prostate: a new treatment of benign prostatic hyperplasia using interstitial low-level radiofrequency energy. Curr Opin Urol 1995, 5: 35-38.
16. Steele GS., Sleep DJ: Transurethral needle ablation of the prostate: does the pressure flow curve change? (Abstract). J Urol 1995, 5 : 35-38.
17. Dixon CM: Transurethral needle ablation for treatment of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am 1995, 22: 441-444.
18. Giannakopoulos X., Grammeniatis E., Gartzios A., Pappas G: Transurethral needle ablation (TUNA) of the prostate: preliminary results using the new generation TUNA III catheter on patients with symptomatic BPH controlled by a series of 50 patients using the TUNA II device. (Abstract) 331, XIIth Congress European Association of Urology 1996, Paris, France.
19. Giannakopoulos X., Filladis I., Tsoumanis Ph., Giannakis D., Baltogiannis D., Gartzios A., Pappas G: TUNA is symptomatic BPH: 12 months follow-up in a series of 100 treated patients. The Ioannina experience. International Journal of Endourology, (Abstract 347), 14th World Congress of Endourology 1996, Melbourne, Australia.
20. Giannakopoulos X., Tsoumanis Ph., Cambilomatis P., Giannakis D., Filladis I., Grammeniatis E.: The TUNA procedure on high surgical risk patients in urinary retention: 2 years clinical experience. British Journal of Urology, (Abstact 729), 24th World Congress of the International Society of Urology, 1997, Montreal, Canada.

 

<< Επιστροφή