Διαμεσεντερική κήλη: Μία σπάνια αλλά υπαρκτή αιτία αποφρακτικού ειλεού. Περιγραφή δύο περιπτώσεων - Χ. Χαραλάμπους, Ι. Κυπάρος, Ν. Τζαφέστας, Κ. Χριστοδούλου, Π. Χρήστου, Α. Κοσκινά, Φ. Παπαβλασόπουλος, Ε. Δουϊτσης, Χ. Σέρβος, Δ. Πολυμενάκος : | 16/3/2009 8:58:56 πμ

<< Επιστροφή



Διαμεσεντερική κήλη: Μία σπάνια αλλά υπαρκτή αιτία αποφρακτικού ειλεού. Περιγραφή δύο περιπτώσεων

Εισαγωγή
Η διαμεσεντερική κήλη είναι μια πολύ σπάνια μορφή εσωτερικής κήλης η οποία αφορά μόνο στο 5% όλων των περιπτώσεων εσωτερικής κήλης που αναφέρονται στην βιβλιογραφία. Σαν εσωτερική - ενδοκοιλιακή - κήλη ορίζουμε την δίοδο ενός σπλάχνου διαμέσου ενός τρήματος - φυσιολογικού ή παθολογικής αιτιολογίας - της περιτοναϊκής κοιλότητας. Το σπλάχνο, που συνήθως είναι λεπτό έντερο, στην εσωτερική κήλη παραμένει μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
Οι εσωτερικές κήλες είναι σπάνιες νοσολογικές οντότητες και αφορούν μόνο ένα 0,32 - 2% του συνόλου των περιπτώσεων κηλών. Ακριβώς λόγω αυτού του γεγονότος δεν πρέπει να μας διαφεύγουν από τη διαφορική διαγνωστική σκέψη σε παθήσεις της κοιλίας και κυρίως όταν έχουμε φαινόμενα οξείας ή διαλείπουσας απόφραξης του εντέρου.
Στην παρούσα εργασία περιγράφουμε 2 τέτοιες περιπτώσεις εσωτερικής κήλης που αντι-μετωπίσαμε χειρουργικά στην Κλινική μας.

Περιγραφή των 2 περιπτώσεων
Περίπτωση Α΄: Ανδρας ηλικίας 45 ετών προσήλθε στα εξωτερικά χειρουργικά ιατρεία με φαινόμενα αποφρακτικού ειλεού (κοιλιακό άλγος, έμετοι, μετεωρισμός κοιλίας, αναστολή αποβολής αερίων και κοπράνων). Δεν είχε ιστορικό προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης. Η προσεχτική αντικειμενική εξέταση των κοιλιακών τοιχωμάτων για ύπαρξη κάποιας κήλης υπήρξε αρνητική ενώ η δακτυλική εξέταση ήταν επίσης αρνητική. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας έδειξε ειλεό λεπτού εντέρου. Οι υπόλοιπες εργαστηριακές εξετάσεις ήταν φυσιολογικές εκτός από λευκοκυττάρωση (λευκά: 15.000, πολυμορφοπύρηνα: 90 %).
Στον ασθενή έγινε εισαγωγή στο νοσοκομείο και συστήθηκε ερευνητική λαπαροτομία την οποία όμως αρνήθηκε. Μετά διήμερο, και αφού τα συμπτώματα δεν υποχωρούσαν, ο ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο όπου υποβλήθηκε σε ερευνητική λαπαροτομία. Η λαπαροτομία έδειξε είσοδο και περίσφιξη έλικας ειλεού σε χάσμα - πιθανότατα συγγενούς αιτιολογίας - του μεσοσιγμοειδούς. Η έλικα μετά την απελευθέρωση της, κρίθηκε ως μη βιώσιμη και έτσι έγινε εντερεκτομή και τελικοτελική αναστόμωση και βέβαια σύγκλειση του χάσματος του μεσοσιγμοειδούς. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή και ο ασθενής την 7η μετεγχειρητική ημέρα εξήλθε από το Νοσοκομείο.
Περίπτωση Β΄: Αφορούσε αλλοδαπό άνδρα ηλικίας 60 ετών και είναι πανομοιότυπη με την Α΄ περίπτωση. Η ερευνητική λαπαροτομία εδώ έδειξε εσωτερική κήλη η οποία δημιουργή-θηκε σε χάσμα (συγγενούς πιθανότατα αιτιολογίας) του μεσεντερίου. Έγινε απελευθέρωση της έλικας του λεπτού εντέρου, περιορισμένη εντερεκτομή, και σύγκλιση του χάσματος. Μετεγχειρητικά εξελίχθηκε ομαλά και ο ασθενής εξήλθε απο το Νοσοκομείο την 7η μετεγχειρητική ημέρα.

Συζήτηση
Οι εσωτερικές κήλες στην περιτοναϊκή κοιλότητα είναι πολύ σπάνιες νοσολογικές οντότητες και αφορούν μόνο το 0,32 - 2% του συνόλου των κηλών. Το έντερο μπορεί να διέλθει μέσω χάσματος ενός κοιλιακού συνδέσμου (μεσεντέριο, μεσόκολο, μείζων επίπλουν, δρεπανοειδής σύνδεσμος του ήπατος, πλατύς σύνδεσμος της μήτρας κ.λ.π.) που δημιουργήθηκε από προηγούμενη επέμβαση, από παθολογικά αίτια (ενδοκοιλιακές φλεγμονές), από κοιλιακούς τραυματισμούς ή να υπάρχει ως συγγενής ανωμαλία. Επί πλέον το έντερο μπορεί να διέλθει μέσω ενός τρήματος που υπάρχει φυσιολογικά στην κοιλία (π.χ. το τρήμα του Winslow).
Tέτοιες εσωτερικές κήλες παρατηρούνται αριστερά του 12δακτύλου (κήλες Treitz) και δεξιά αυτού μεταξύ των προσπονδυλικών αγγείων και των άνω μεσεντερίων αγγείων στο τρήμα του Winslow, στην ειλεοτυφλική συμβολή, στους συνδέσμους που αναφέραμε πιο πάνω και αλλού.
Η αναλογία μεταξύ ανδρών - γυναικών δείχνει μια μικρή υπεροχή των ανδρών (3:2) ενώ η εσωτερική κήλη μπορεί να εμφανισθεί σε οποιοδήποτε στάδιο της ζωής με μεγαλύτερη όμως αύξηση της συχνότητάς της κατά την 5η δεκαετία.
Η συμπτωματολογία είναι εξ ολοκλήρου μη ειδική. Στο 80 - 90% των περιπτώσεων αναφέρονται συμπτώματα υποξείας ή οξείας εντερικής απόφραξης ή συμπτωματολογία αρχόμενης περιτονίτιδας. Σε 10 -15% η εσωτερική κήλη ανευρίσκεται σαν τυχαίο εύρημα σε εγχειρήσεις κοιλίας. Η προεγχειρητική διάγνωση είναι σχεδόν αδύνατη, αυτό όμως έχει μικρή πρακτική σημασία για τον χειρουργό, που ο πρωταρχικός στόχος του δεν είναι τόσο να θέσει την ακριβή διάγνωση, όσο να επισημάνει την ανάγκη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση (οξεία κοιλία).
Η θεραπεία είναι πάντοτε χειρουργική και συνιστάται στην απελευθέρωση του εντέρου, στην εκτίμηση της βιωσιμότητας της έλικας, στην εκτέλεση τοπικής περιορισμένης εντερεκτομής, όταν τούτο κρίνεται αναγκαίο και φυσικά στην σύγκλειση του χάσματος. Εάν το χάσμα ή το τρήμα είναι δύσκολο να συγκλισθεί (π.χ. το τρήμα του Winslow) η σύγκλιση μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας κάποιο γειτονικό σπλάχνο ή το μείζων επίπλουν.

Περίληψη Εργασίας
Διαμεσεντερική κήλη: Μία σπάνια αλλά υπαρκτή αιτία αποφρακτικού ειλεού. Περιγραφή δύο περιπτώσεων

Χ. Χαραλάμπους, Ι. Κυπάρος, Ν. Τζαφέστας, Κ. Χριστοδούλου, Π. Χρήστου, Α. Κοσκινά, Φ. Παπαβλασόπουλος, Ε. Δουϊτσης, Χ. Σέρβος, Δ. Πολυμενάκος
Χειρουργικό Τμήμα - Αναισθησιολογικό Τμήμα Γ.Ν.Ν.Κ.

Περιγράφουμε τις περιπτώσεις δύο ενηλίκων ασθενών που νοσηλεύτηκαν στο Χειρουργικό Τμήμα του Νοσοκομείου μας με φαινόμενα οξείας κοιλίας (αποφρακτικού ειλεού). Και οι δύο υποβλήθηκαν σε ερευνητική λαπαροτομία που έδειξε εσωτερική κήλη και περίσφιξη λεπτού εντέρου μέσα σε συγγενές, πιθανότατα, χάσμα του μεσεντερίου στον ένα ασθενή και το μεσοσιγμοειδούς στον άλλο. Και στους δύο ασθενείς έγινε εντερεκτομή της περισφιγμένης έλικας του λεπτού εντέρου - αφού κρίθηκε ως μη βιώσιμη - και τελικοτελική αναστόμωση.
Συμπεραίνουμε πως η σπανιότητα της νοσολογικής αυτής οντότητας δεν πρέπει να την αποκλείει από την διαφοροδιαγνωστική μας σκέψη σε περιπτώσεις αναιτιολόγητου αποφρακτικού ειλεού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Berthet B, Assdourian R.: A rare form of in-ternal hernia: hernia or the sigmoid mesoco-lon. J. Chir (Paris) 1993 Apr, 130(4): 170 -172
2. Corberi O, Crespi G. et al: Internal abdominal hernias. Presentation of 10 treated cases. Minerva Chir. 1980 Nov 15; 35 (21): 1685 1690
3. Gullino D. Giordano O, : Internal hernia of the abdomen. A propos of 14 cases J. Chir. (Paris) 1993 Apr; 130 (4) :179 - 195
4. Janin Y, Stone AM, Wise L.: Mesenteric Her-nia Surg. Gynecol Obstet 1980 May, 150(5): 747 - 754
5. Jordan GT, Schurtz JW, et al: Internal Hernia and gangrenous intestine. A rare complica-tion of a femoral - femoral by pass graft. Am. Surg. 1984 May; 50(5): 290 - 292
6. Iisalo P, Mero M: Hernia through the foramen of Winslow Ann. Chir. Gynaecol 1987; 67(5): 195 - 197
7. Leissner KH: Transomental strangulation. A rare case of an internal hernia. Acta Chir. Scand 1976; 142(6): 483 - 485
8. Natalini G, Trancanelli V, et al: Internal hernia through an orifice of the board ligament of the uterus. Minerva Chir. 1980 Sep 15, 35(17): 1359 - 1362
9. Newsom BD, Kukora JS.: Congenital and ac-quired internal hernias: unusual causes of small bowel obstruction Am. Surg 1986 Sep; 152(3): 279 - 285
10. Jordan GT, Schurtz JW, et al: Internal Her-nia and gangrenous intestine. A rare compli-cation of a femoral - femoral by pass graft. Am. Surg. 1984 May; 50(5): 290 - 292
11. Renvall S, Niinikoski J: Internal hernias after gastric operations Eur. J. Surg. 1991 Oct;157(10): 575 - 577
12. Sampliner JE, Lee YC: Small - bowel ob-struction due to congenital anomaly of the falciform ligament Arch. Surg. 1976 Feb; 111(2): 200
13. Simstein N.L: Internal herniation through a defect in the broad ligament Am. Surg 1987 May; 53(5):258 - 259
14. Takagi Y, Yasuda K, Nakada T, et al: A case of strangulated transomental hernia diagnose preoperatively Am. J. Gastroenterology 1996 Aug, 91(8): 1659 - 1660
15. Wojtasek DA, Codner MA, Norwak EJ: CT diagnosis of cecal herniation through the fo-ramen of Winslow Gastrointest. Radiol 1991; 16(1): 77 - 79
16. Kασιούμης Δ.: Κλινική Χειρουργική του Πεπτικού Συστήματος. Ιωάννινα 1992.

 

<< Επιστροφή