Ο ρόλος της Λαπαροσκόπησης στην εμβολή μεσεντερίου - ενδείξης λαπαροσκόπησης - Κ. Γκιάφης, Α. Καλλίνικος, Α. Τζανέτη, Δ. Αστεριάδου, Ε. Ζαχαράτου : | 16/3/2009 11:02:33 πμ

<< Επιστροφή



Ο ρόλος της λαπαροσκόπησης στην εμβολή μεσεντερίου - ενδείξεις λαπαροσκόπησης

Ενα από τα καθημερινά προβλήματα του γενικού χειρουργού είναι η οξεία κοιλία αγνώστου αιτιο-παθολογίας και το τι θα συναντήσει κάνοντας μια ερευνητική λαπαρατομή. Δεδομένου του γεγονότος ότι σήμερα ο γενικός χειρουργός έχει την δυνατότητα να χρησιμοποιήσει την λαπαροσκόπηση διαγνωστικά αλλά και θεραπευτικά ανατρέχοντας τα παγκόσμια βιβλιογραφικά δεδομένα και από την δική μας εμπει-ρία προσπαθούμε μέσω της παρούσης να οριοθε-τήσουμε αφενός μεν τις ενδείξεις της λαπαρο-σκόπησης αφετέρου δε την χρησιμότητα και τις δυνα-τότητες της στην εμβολή μεσεντερίου.

Παρά το επίθετο που την χαρακτηρίζει, η λαπαρο-σκοπική χειρουργική είναι πάντα χειρουργική και είναι μια τεχνική και τίποτα άλλο. Μ'αυτόν τον αφορισμό θέλουμε να τονέσουμε το γεγονός, ότι η λαπαρο-σκοπική χειρουργική δεν είναι τίποτα άλλο από μια αναπόφευκτη εξέλιξη της χειρουργικής επιστήμης εφ'όσον οι τεχνολογικές ανακαλύψεις και εφαρμογές που έγιναν στον αιώνα μας δεν άφησαν στάσιμη καμμία επιστήμη. Η λαπαροσκοπική χειρουργική την μορφή που διαμόρφωσε την τελευταία δεκαετία την απέκτησε χάριν σταδιακής και μακρόχρονης μελέτης και προσπαθειών που πολλές φορές χαρακτηρίστηκαν σαν ριζοσπαστικές. Θα θέλαμε να θυμήσουμε μερικά από τα σημεία σταθμούς στην εξελικτική πορεία της λαπαροσκόπισης. Το 1910 για πρώτη φορά ο Γερμα-νός Kelling στην Δρέσδη χορήγησε φιλτραρισμένο αέρα (περνώντας τον μέσα από αποστειρωμένο βαμβάκι) και πραγματοποίησε την πρώτη κοιλιο-σκόπηση σε σκύλο. Το 1910 επίσης ο Σουηδός Jacobens κάνει την 1η λαπαροσκόπηση περιτοναίου. Το 1920 ο Γερμανός Ordnoff σχεδιάζει και κατασκευάζει τα πρώτα trocars με την σημερινή τους μορφή. Το 1934 ο Kalk στην Γερμανία δημιουργεί πνευμο-περιτοναιο με CO2 . Eνώ το 1938 ο Veress παρου-σιάζει την ομώνυμη βελόνα. Το 1980 γίνεται και η εισα-γωγή της μικροτηλεκάμερας και από τότε η μια επι-τυχία διαδέχεται την άλλη. Το 1983, ο γυναικολόγος Semm, στο Κυελο της Γερμανίας, κάνει την πρώτη λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή και σ'αυτό το σημείο πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι με την εφεύρεση των πηγών αλογόνου φωτός το 1970, οι γυναικολόγοι ήδη είχαν προηγηθεί των γενικών χειρουργών, με βιοψίες και με εκτομές κύστεων δια της λαπαρο-σκοπικής οδού. Η επανάσταση όμως στην χειρουργική γίνεται το 1987 όταν για πρώτη φορά εκτελείται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή άπο τον Mouret στην Λυων της Γαλλίας. Είναι η απαρχή μιας νέας εποχής, μιας νέας φιλοσοφίας, ένας άλλος τρόπος τεχνικής σκέψης. Ο χειρουργικός κόσμος αντιλαμβάνεται ότι "η κατ' ελάχιστον επεμβατική χειρουργική" (Minimal Access Surgery) είναι η χειρουργική του μέλλοντος. Η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι και θα είναι πάντα το παιδί , το γέννημα αλλά και η άλλη λύση της κλασ-σικής χειρουργικής και είναι λάθος όποιος ξεχωρίζει τα δυο αντικείμενα. Η λαπαροσκόπηση είναι απλά ένας άλλος τρόπος για να δει, να ψάξει, να ερευνήσει, να μελετήσει αλλά και να επέμβει κανείς στην κοιλιά.
Η λαπαροσκόπηση είναι ένας μοντέρνος τρόπος αντιμετώπισης της παθολογίας αλλά και ένας νέος τρόπος μελέτης της συμπτωματολογίας.Η λαπαρο-σκόπηση μπορεί να είναι διαγνωστική και επε-μβατική.
Κάθε ασθενής που πρόκειται να λαπαροσκοπηθεί πρέπει να ελέγχεται και να προστατεύεται με ένα σύνολο εργαστηριακών εξετάσεων όπως η γενική αίματος, ο βιοχημικός έλεγχος, ο έλεγχος πηκτι-κότητας αίματος,Rx θώρακος, U/S κοιλίας-πύελου και έλεγχο αερίων αίματος. Αυτές είναι οι εξετάσεις ρουτίνας που κρίνεται σκόπιμο να γίνονται πάντα και όπου χρειάζεται να γίνονται ειδικότερες. Ηδη η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει μια αξιόλογη και δημιουργική παρουσία. Χωρίζεται σε λαπαρο-σκοπική χειρουργική "βάσεως" και σε "προχω-ρημένη" λαπαροσκοπική χειρ/κή. Σαν λαπ/κή χειρ/κή βάσεως θεωρούνται, η λαπ/κή χολοκυστεκτομή, η λαπ/κή σκωληκοειδεκτομή, η λαπ/κή αποκατάσταση βουβωνοκήλων, οι βιοψίες ήπατος και οι συμφυ-σιολύσεις. Ενώ χαρακτηρίζονται σαν "προχω-ρημένες" λαπ/κές επεμβάσεις, οι εντερεκτομές, οι αναστομώσεις, η σπληνεκτομή, η επινεφριδεκτομή, η λαπ/κή αποκατάσταση διαφραγματοκήλων, η γαστρεκτομή Β ΙΙ και η παγκρεατεκτομή. Ο διαχω-ρισμός αυτός γίνεται αναγκαίος αφού για την κάθε λαπαροσκοπική (όπως άλλωστε και για κάθε κλασ-σική) επέμβαση απαιτείται ένα χρονικό διάστημα στην διάρκεια του οποίου ο κάθε χειρουργός εκπαι-δεύεται αρχικά σαν βοηθός κάποιου έμπειρου χει-ρουργού και αργότερα πραγματοποιεί ο ίδιος πάντα υπό την παρακολούθηση και με την βοήθεια εμπει-ρότερου την πρώτη του επέμβαση, και αφού θεω-ρηθεί ότι είναι ικανός τότε επεμβαίνει μόνος του. Αυτή η περίοδος που ορολογιακά ονομάζεται "Learning Curve" είναι η περίοδος της ποιοτικής λα-παροσκοπικής αναβάθμισης του χειρουργού, ο ο-ποίος μπορεί να είναι εξαίρετος κλασσικός χει-ρουργός όμως χρειάζεται χρόνο εκπαίδευσης στα νεα δισδιάστατα δεδομένα που επιβάλλει η λαπα-ροσκόπηση, σε αντίθεση με την τρισδιάστατη αντί-ληψη των πραγμάτων της κλασσικής χειρουργικής. Τα βασικά εργαλεία που θα πρέπει να υπάρχουν σε κάθε λαπαροσκοπικό δίσκο είναι Veress,Trocars,Endograsp,Scissors,Endocatch,Ligating loops,Pistolgrip,Irrigator,Endogia,Stappler.

Η ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΚΑΙ Η ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ.
Η οξεία χερουργική κοιλία είναι ένας από τους σπουδαιότερους τομείς της χειρουργικής. Είναι γνωστό ότι η γενική χειρουργική έκανε τα πρώτα της βήματα και συγχρόνως δημιούργησε τους στό-χους και τις βάσεις της εξ αιτίας της οξείας κοιλίας. Και τις πρώτες επιτυχίες και την αναμφισβητητη αξία και ευγένεια της τα απέκτησε χάριν επεμ-βάσεων εξαιρέσεως και επιδιόρθωσης σε κατα-στάσεις έκτακτου ανάγκης .
Το επείγον περιστατικό δεν είναι μια διάγνωση αλλά μια κατάσταση. Στο επείγον περιστατικό υπά-ρχει μια πρόγνωση βαρειά και πολλές φορές κατα-στροφική. Με αυτές τις βασικές σκέψεις στο πα-ρελθόν ο άρρωστος έφθανε στον χειρουργό, ο ο-ποίος ηταν ο άνθρωπος στον οποίο δυνόταν η δυνα-τότητα να προσπαθήσει το αδύνατο επιτρέποντας του βίαιες και καμμιά φορά ακρωτηριαστικές πρά-ξεις. Αυτή η ατμόσφαιρα της "επικύνδινης απο-στολής σωτηρίας" διασώζεται μέχρι σήμερα σπρώ-χνοντας ασθενείς και συγγενείς να ζητούν η επέμ-βαση να γίνει όσο το δυνατόν συντομότερα. Μ'αυτήν την ψυχολογία ο ασθενής και το περιβάλλον του αποδέχεται όρια και ατέλειες τις πρώτες ώρες της "θύελλας". Ομως παρελθούσης της σύγχυσης επεμβαίνει το κριτικό πνεύμα και τότε πολλές φορές πρέπει ο χειρουργός να αποδείξει ότι "δεν είναι ελέφαντας". Και αν μέχρι πριν μερικές δεκαετίες ο χειρουργός μπορούσε να καλλιεργήσει μια ατμόσφαιρα μαγείας και θαυμάτων σήμερα μετά την τεχνολογική και ερευνητική επανάσταση που μπορούν να βοηθήσουν ή και αυτόματα να δώσουν διάγνωση, το φορτίο της "ελαφρότητος" έγινε δυσ-βάσταχτο! Και πρέπει να γίνει από όλους μας κατα-νοητό ότι η γενική χειρουργική έκανε την ιστορική της διαδρομή, της μαγείας και των θαυμάτων. Μ'αυτές τις σκέψεις ο γενικός χειρουργός του σήμερα και του μέλλοντος οφείλει να τεκμηριώνει τις διαγνώσεις και τις αποφάσεις του και να επεμβαίνει αφ'ενός μεν όπου υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις και αφ'ετέρου κατά τον λιγότερο δυνατόν επιθετικό τρόπο.Σήμερα αρωγός του έρχεται η λαπαροσκόπηση η οποία του προσφέρει τόσο την δυνατότητα της διάγνωσης αλλά και της επέμβασης και μάλιστα με τον λιγότερο επιθετικό τρόπο. Με την λαπαροσκόπηση και με ελάχιστους κινδύνους, μπορεί να τεθεί διάγνωση και αναλόγως, το χει-ρουργείο μπορεί να διακοπή, (με μόνο κόστος,για τον άρρωστο μια νάρκωση και μια τομή ενός εκα-τοστού ή λιγότερο!) ή να συνεχισθεί λαπαροσκοπικά ή και να μετατραπεί σε ανοιχτό χειρουργείο. Σήμερα απαιτείται από τον χειρούργο όσο η ταχύτητα όσο και η ποιότητα των αποτελεσμάτων και αποδο-κιμάζεται καμμιά φορά έντονα τόσο για τις απο-τυχίες του, τις επιπλοκές του, όσο και για το αι-σθητικό ή λειτουργικό αποτέλεσμα των πράξεων του. Δεδομένης της εποχής μας που όλοι θέλουν γρήγορα και επιτυχή αποτελέσματα , το έργο μας γίνεται δύσκολο και η ζωή μας αγχώδης.

ΟΞΕΙΑ ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ
Η οξεία μεσεντερία ισχαιμία είναι πολύ συ-χνότερη από την χρονία. Εχει θνητότητα γύρω στο 70 %. Το υψηλό ποσοστό θνητότητος οφείλεται στο ότι η διάγνωση γίνεται μετά την εγκατάσταση της νέκρωσης του εντέρου, στο ότι το έμφρακτο του εντέρου εξελίσσεται και μετά την άρση του αιτίου και στην αύξηση των περιπτώσεων μη αποφρακτικής απόφραξης, που έχει θνητότητα άνω του 90 %. Ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης η οξεία μεσεντερία ισχαιμία διακρίνεται σε αρτηριακή ή φλε-βική. Το 1958 περιγράφτηκε ένα τρίτο είδος η μη αποφρακτική απόφραξη που οφείλεται σε αγγειοσύσπαση του περιφερικού αγγειακού δικτύου ενώ τα κύρια στελέχη παραμένουν βατά. Η εμβολή της μεσεντερίου αρτηρίας αποτελεί το 30 % των οξέων μεσεντερικών αγγειακών αποφράξεων. Τα έμβολα προέρχονται από τα τοιχώματα μιας υπό συμφόρυση αριστεράς κοιλίας ή από ένα υπό μαρ-μαρυγή αριστερό κόλπο σε ασθενείς με στένωση μι-τροειδούς. Στην εμβολή της ανω μεσεντερίου αρ-τηρίας τα έμβολα στο 10 - 15 % ενσφηνώνονται σε στενωμένα τμήματα της αρτηρίας συνήθως μετά την έκφυση των πρώτων κλώδων της. Η θρόμβωση της άνω μεσεντερίου αρτηρίας επισυμβαίνει σε θέσεις μεγάλης στένωσης του αγγείου, συνήθως στην έκ-φυση του και επομένως επιπλέκει τη χρόνια με-σεντερία ισχαιμία. Στο 20 - 25% των ασθενών υπάρχει προηγούμενο ιστορικό κοιλιακού άλγους κυρίως μετά το φαγητό με ή χωρίς απώλεια βάρους. Η μη αποφρακτική απόφραξη ευθύνεται για το 20 - 30% των επεισοδίων και οφείλεται σε αγγειοσπασμό των σπλαχνικών αγγείων. Αιτία του αγγειοσπασμού είναι αγγειοκινητιά φάρμακα ή καταστάσεις χαμηλής καρδιακής παροχής, οφειλόμενες σε αρρυθμίες, έμφρακτο του μυοκαρδίου ή υποογκιαιμία (σοκ ). Η φλεβική θρόμβωση είναι το αίτιο της οξείας μεσε-ντερίου ισχαιμίας στο 10% των περιπτώσεων. Εμφα-νίζεται σε νεώτερους ασθενείς, έχει αμβληχρότερη και ασαφέστερη πορεία, προσβάλει βραχύτερα τμή-ματα του εντέρου και έχει καλύτερη πρόγνωση .
Στην οξεία μεσεντέριο ισχαιμία ο πόνος στο 75 - 98% είναι ποικίλης έντασης, φύσεως και εντόπισης. Αιφνίδιο έντονο άλγος με διάρροια είναι πολύ ύπο-πτο, ιδιαίτερα αν δεν έχει κλινικά σημεία. Στη φλε-βική μεσεντερία θρόμβωση υπάρχει κοιλιακός πό-νος, ναυτία και έμετος επί 2 - 3 εβδομάδες πριν το οξύ επεισόδιο. Εκτός του άλγους η κατάσταση είναι δυνατόν να εγκατασταθεί με διάταση κοιλίας ή αι-μορραγία, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις μη αποφρα-κτικής απόφραξης. Καθώς η εντερική ισχαιμία προχωρεί εγκαθίστανται προοδευτικά τα συμπτώ-ματα του περιτοναισμού, η αναπηδώσα ευαισθησία, η σύσπαση και η αντίσταση, η εντερική αποφραξη, η αιμορραγία από το πεπτικό καθώς και γενικές εκδη-λώσεις, όπως ναυτία, έμετοι, πυρετός και κατα-πληξία. Οι επιπτώσεις της μεσεντερίου ισχαιμίας -αρτ. εμβολής, εξαρτώνται κατά μείζονα λόγο από το μέγεθος του πληγέντος αγγείου,το επίπεδο αγ-γειακού αποκλεισμού και την κατάσταση των λοιπών μεσεντερίων αγγείων και την δημιουργία ή ύπαρξη παραπλεύρου κυκλοφορίας.
Ασθενείς άνω των 50 ετών που εμφανίζουν μια από τις καταστάσεις που προδιαθέτουν σε άνω με-σεντέριο ισχαιμία και που έχουν κοιλιακό πόνο διάρ-κειας μεγαλύτερης των 2 - 3 ωρών πρέπει να υπο-βάλλονται σε ένα πρόγραμμα διάγνωσης και αρχι-κής θεραπείας. Θα πρέπει να γίνεται η διόρθωση των προδιαθεσικών παραγόντων (καρδιακή ανεπ’αρκεια, αρρυθμίες,ολιγαιμία) να γίνονται ακτι-νογραφίες κοιλίας για να αποκλειστούν άλλες κατα-στάσεις οξείας κοιλίας. Αγγειογραφία πρέπει να γίνεται πάντοτε και ανάλογα με τα ευρήματα της και με τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης αποφα-σίζεται η αγωγή.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΟΞΕΙΑ ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑ
Είναι πια διεθνώς ξεπερασμένη η άποψη ότι η λαπαροσκόπηση και η λαπ/κή χειρ/κή είναι πράξεις μόνο για τακτικές, επιλεγμένες καταστάσεις και περιπτώσεις. Οι απόλυτες αντενδείξεις λαπαρο-σκόπησης είναι η ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, το shock, η προχωρημένη κύηση,οι μη αναστρέψιμες διαταραχές της πηκτικότητας και η βαρειά καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια. Ενώ σχετικές αντενδείξεις υπάρχουν κυρίως ανάλογες με την πείρα του χειρουργού (ομφαλο-κήλες,προηγηθείσες λαπαροτομές) και με την κατάσταση του αρρώστου (γενικευμένη καρκινω-μάτωση, παχυσαρκία, υπερμεγεθείς όγκοι κοιλίας). Ενώ σε κάθε περίπτωση αμφιβολίας περί ύπαρξης οξείας κοιλίας ή όχι η λαπαροσκόπηση έχει απόλυτη ένδειξη.
Κατ'αρχάς δημιουργείται ένα ήπιο πνευ-μοπεριτόναιο της τάξεως των 8 mmHg ικανό να επιτρέψη την είσοδο του λαπαροσκοπίου από ένα trocar ομφαλικό, με αυτή η σχετικά μικρή ενδο-κοιλιακή πίεση είναι δυνατόν να γίνει μια περιο-ρισμένου τύπου ερευνητική κοιλίας και δεν επιβαρύνει ιδιαίτερα τον άρρωστο. Με την βοήθεια της λαπαροσκόπησης θα γίνει επιβεβαίωση ή εμβά-θυνση της προεγχειρητικής διάγνωσης.Θα απο-μακρυνθεί κάθε διαφοροδιαγνωστική αμφιβολία και αν υπάρχουν θα εντοπισθούν σύνοδες παθολογικές καταστάσεις. Ετσι αποφασίζεται γρήγορα η θερα-πευτική οδός και εν ανάγκη η τροποποίηση της επέμβασης σε ανοιχτό χειρουργείο. Τα ωφέλη είναι μέγιστα αν σκεφτεί κανείς ότι με μια απλή λαπα-ροσκόπηση μπορεί να αποφευχθούν πληθώρα "μη αναγκαίων επεμβάσεων" με μια λαπαροσκόπηση είναι δυνατόν να αξιολογηθεί "η εξαιρεσιμότητα" ή όχι ενός όγκου, και με την μεγένθυση κατά 20 φο-ρές που προσφέρει η λαπαροσκόπηση, είναι δυνα-τόν από μια οπή 1 - 1,5 cm να γίνει μια πληρέστερη ερευνητική κοιλίας!
Στην περίπτωση ισχαιμίας εντερικών ελικών μπορούμε να δούμε αν πρόκειται για μια περιο-ρισμένη ισχαιμία, εμβολή ή αν πρόκειται για μαζική νέκρωση. Σε μια περιορισμένου τύπου ισχαιμία ανάλογα με τις δυνατότητες του λαπαροσκοπικού εξοπλισμού και αυτές του χειρουργού, να απο-φασισθεί η μετατροπή της επέμβασης σε ανοιχτή λαπαρατομική επέμβαση ή όχι.
Βασικές προυποθέσεις για την διεξαγωγή λαπαροσκοπικού χειρουργείου είναι η ύπαρξη λαπα-ροκοπικής κεφαλής υπερήχων και χειρουργική εμ-πειρία. Οταν κριθεί ότι χρειάζεται εμβολεκτομή τότε απαραιτήτως η επέμβαση μετατρέπεται . Ο λόγος της μετατροπής δεν είναι τόσο η δυσκολία του καθετηριασμού του αγγείου αφού ήδη σε διάφορα κέντρα γίνονται καθετηριασμοί και τοποθετήσεις ενδαρτηριακών καθετήρων, (όπως π.χ. στην ηπατική αρτηρία για έγχυση χημειοθεραπευτικών) αλλά γιατί σίγουρα δια της λαπαροσκοπικής οδού εκτίθεται ο άρρωστος σε έναν μεγάλο κίνδυνο αυτόν της πε-ραιτέρω επιδείνωσης της εμβολής λόγω της εμ-βολής CO2 εκ του πνευμοπεριτοναίου που έχει μια πίεση ενδοκοιλιακή 14 - 16 mmHg, λόγω δια-πήδησης .

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση μιας εμβολής μεσεντερίου απαιτεί μεγάλη εμπειρία στην λαπαροσκοπική χειρουργική. Απαιτεί την ύπαρξη συντονισμένης ομάδας χειρουργών, αναισθη-σιολόγων και τεχνικών. Σίγουρα η λαπαροσκόπηση προσφέρει μια σειρά από καθόλου ευκαταφρόνητα πλεονεκτήματα όπως μικρότερο χειρ/κό τραύμα, λιγότερο μετ/κό πόνο, μικρότερη νοσηλεία, καλύ-τερα αισθητικά αποτελέσματα, ταχύτερη επιστροφή στην εργασία, αποφυγή σχηματισμού συμφήσεων, αποφυγή αφυδάτωσης του περιτοναικού ορογόνου, αποφυγή βακτηριακού αποικισμού κοιλίας, ελάχιστο έως μηδενικό ποσοστό μετ/κού ειλεού και κηλών, δυνατότητα διεγχειρητικού υπερήχου, πολλαπλές βιοψίες, ευχερέστερους χειρισμούς σε παχύ-σαρκους.
Παρ'όλα αυτά ο χειρούργος παρά το μικρό ποσοστό πιθανής εμβολής CO2 ( 0,011 % ) κατά την διάρκεια μιας λαπαροσκόπησης και την ανα-μενόμενη αύξηση του χειρουργικού χρόνου ωφείλει για το καλό του ασθενούς να μετατρέψει την επέμ-βαση.
Ολες οι επεμβάσεις είναι δυνατόν να γίνουν λαπαροσκοπικά, όμως δεν είναι απαραίτητο με έξοδα και κίνδυνο του αδαούς και ναρκωμένου αρ-ρώστου να προσπαθεί ο καθένας να πειραματίζεται για να αποδείξη τις ικανότητες του. Είναι βέβαιο όμως ότι είναι πρωτιμότερη μια "λευκή" λαπα-ροσκόπηση από μια μαύρη έλικα!

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Way LW.; "Current,surgical diagnosis and treatment" New Jersey, U.S.A.,1994
2. Ballantyne GH., Leahy PF., Modlin IM.,; "Laparoscopic Surgery", Philadelphia,U.S.A.,1994.
3. Mayol J.,Hamelin EV.,et al,; "pulmonary embolism following laparoscopic cholecystectomy", Surg-Endo,1994,8,214-217.
4. Genyk YS.,Keller FS.,et al,; "Hepatic artery pseudoaneurism and hemobilia following laser laparoscopic cholecystectomy", Surg-Endo,1994,8,201-204.
5. SackierJM.,Berci G.,Paz-Partlow M.,;"Elective Diagnostic Laparoscopy", Am.J.Surg.,vol.161,326-331,March 1991.
6. Jakimowicz JJ.,Ruers TJM.,;"Ultrasound-Assisted Laparoscopic Cholecystectomy: Preliminary Experience",Dig.Surg.,1991,8,114-117.
7.Cuschieri A.,;"Minimal Access Surgery", Dig.Surg.,1991,8,76-78.
8. Mouret P.,; "From the First Laparoscopioc Cholecystectomy to the Frontiers of Laparoscopi Surgery:The Future Prospectives", Dig. Surg.,1991,8,124-126.
9. "Granting of Privileges for Laparoscopic General Surgery", Editorial-Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons, Los Angeles,California.;Am.J.Surg.,161,324-325.
10.Hallet JW.,Brewster DC.,Darling RC.,; "Handbook of Patient Care in Vascular Surgery",Boston, U.S.A.,1995.
11.Dent TL.,; "Training,Gredentialling,and Granting of Clinical Privilegesfor Laparoscopic General Surgery.",Am.J.Surg.,161,399-403.
12.Cuschieri A.,; "Minimal Access Surgery and the Future of Interventinal Laparoscopy", Am.J. Surg.,161,1991,404-407.

 

<< Επιστροφή