Χειρουργικές επιπλοκές βοθβωνοκήλων (κλασσικής - λαπαροσκοπικής χειρουργικής) - Η εμπειρία μας - Κ. Γκιάφης, Α. Καλλίνικος, Ξ. Γασπαράτου, Ε. Ζαχαράτου, Α. Τζανέτη, Δ. Αστεριάδου : | 16/3/2009 11:04:38 πμ

<< Επιστροφή



Χειρουργικές επιπλοκές βουβωνοκήλων (κλασσικής - λαπαροσκοπικής χειρουργικής) - Η εμπειρία μας

Σε αυτήν την αναδρομική μελέτη, τόσο από την βιβλιογραφία, όσο και από την εμπειρία μας, γίνεται καταγραφή όλων των επιπλοκών που εμφανίζονται με-τά από επέμβαση πλαστικής αποκατάστασης τοιχω-μάτων κοιλίας για βουβωνοκήλη.
Οι επιπλοκές αφορούν τόσον επεμβάσεις για ευθεία, όσο και για λοξή βουβωνοκήλη, ανεξαρτήτως τεχνικής για ότι αφορά την κλασσική, αλλά και την λαπαροσκοπική χειρουργική. Για την λαπαροσκοπική χειρουργική αποκατάσταση βουβωνοκήλης, γίνεται ει-δική μνεία για την τεχνική που αφορά την τοποθέτηση προπεριτοναικού πλέγματος Mesh (25 περιπτώσεις).
Σκοπός μας είναι μια αντικειμενική καταγραφή όλων των δυνητικών επιπλοκών και σύγκριση της κλασσικής με την λαπαροσκοπική προσπέλαση, έχο-ντας πάντα υπ'όψιν την ανάγκη για ταχεία νοσηλεία, γρήγορη επαναφορά του ασθενούς στην εργασία, τις ασφαλιστικές πιέσεις για Day - Surgery αλλά και ελαχιστοποίηση των υποτροπών.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι κήλες εμφανίζονται εκεί όπου το κοιλιακό τοί-χωμα έχει μειωμένη αντίσταση. Η χειρουργική αντι-μετώπιση των βουβωνοκήλων σκοπό έχει την ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων και ιδιαίτερα του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου, που είναι το σπουδαιότερο από χειρουργική άποψη ( γιατί όταν αυτό αρχίζει να υποχωρεί, μια κήλη ήδη εξελίσσεται).
Κάθε χρόνο χιλιάδες ασθενείς χειρουργούνται εξ αιτίας μιας βουβωνοκήλης. Οι τεχνικές πλαστικής αποκατάστασης είναι πάρα πολλές αλλά μέχρι σή-μερα δεν έχει βρεθεί μια κατ΄ ομοφωνία standard τε-χνική, κοινή για όλες τις βουβωνοκήλες.
Οσον αφορά τις βουβωνοκήλες που αντιμε-τωπίζονται ανοιχτά - κλασσικά, έχουμε να πούμε ότι οι επιπλοκές είναι διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές και σχεδόν όλες συναντώνται στις στατιστικές κάθε χει-ρουργικής κλινικής.

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΥΝΟΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ
Στην πλαστική αποκατάσταση βουβωνοκήλης η πείρα, όπως σε όλους τους τομείς της ζωής, είναι το σημαντικότερο πράγμα. Θεωρούμε ότι οι κάτωθι παράγοντες είναι οι πλέον υπεύθυνοι για τυχόν διεγ-χειρητικές επιπλοκές. α)Η απειρία του χειρουργού. β)Η υπερβολική αυτοεκτίμηση του χειρουργού (πολ-λές επιπλοκές συμβαίνουν σε χειρουργούς με μεγάλη πείρα και με μεγάλη εξοικίωση με το θέμα, που, ακριβώς γι' αυτόν τον λόγο εκτελούν πολύ μικρές το-μές και κατά συνέπεια μια ανεπαρκή η διήνηση και έκθεση των ιστών). γ) Η ανεπαρκής αιμόσταση. δ)Οι προηγούμενες επεμβάσεις στην περιοχή. ε)Οι ανα-τομικές ανωμαλίες της περιοχής (Ανεύρυσμα μη-ριαίας αρτηρίας , Αρτηριο - φλεβική επικοινωνία , kinking). στ )Η χρόνια χρήση κηλεπίδεσμου. ζ) Η κακή ε-φαρμογή της τοπικής αναισθησίας (π.χ. ο ασθενής κι-νείται κατά την διάρκεια της επέμβασης ).
ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Αυτές είναι κυρίως:
1.Αγγειακές κακώσεις (Μηριαίων αγγείων ,των εν τω βάθει κάτω επιγαστρίων αγγείων)
2.Κακώσεις του σπερματικού πόρου
3.Κακώσεις ενδοκοιλιακών οργάνων (Λεπτού ή παχέως εντέρου, μεσεντερίου, ουροδόχου κύστεως)
4.Κακώσεις του σπερματικού τόνου

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Που είναι συνήθως
1.Αιμάτωμα
2.Υδροκήλη
3.Νεύρωμα
4.Διαπύηση
5.Οίδημα και ατροφία όρχεως
6.Αμεση υποτροπή

Δ Ι Ε Γ Χ Ε Ι Ρ Η Τ Ι Κ Ε Σ Ε Π Ι Π Λ Ο Κ Ε Σ
Α. ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ
Αφορούν την μηριαία αρτηρία , την μηριαία φλέβα, τα εν τω βάθει κάτω επιγάστρια αγγεία και τον αναστομοτικό κλάδο μεταξύ της κάτω επιγα-στρίου αρτηρίας και της θυροειδικής αρτηρίας (του ονομαζόμενου και corona mortis ).
Κανονικά τα μηριαία αγγεία παίρνουν αυτό το όνομα από την στιγμή που έχουν περάσει τον μη-ριαίο δακτύλιο και διασταυρώνονται με τον λαγω-νοβουβωνικό σύνδεσμο. Κάκωση στην μηριαία αρ-τηρία (συμβαίνει συνήθως όταν υπάρχει ανατομική ανωμαλία στην πορεία της από kinking ) προκα-λείται όταν συρράπτεται το κατώτερο οπίσθιο τοί-χωμα του βουβωνικού πόρου . Οταν με την βελόνη παίρνουμε τον λαγωνοβουβωνικό σύνδεσμο πρέπει πάντα η βελόνη να είναι ορατή κάτω από αυτόν. Δεν θα πρέπει ποτέ να εμβαθαίνουμε ανεξέλεγκτα, λόγω του κινδύνου τρώσης της μηριαίας φλέβας ή και της αρτηρίας. Σε περίπτωση τρώσης ενός μη-ριαίου αγγείου, ταχύτατα δημιουργείται ένα αιμά-τωμα κάτω από την εγκάρσια περιτονία και άμεσα το χειρουργικό πεδίο καλύπτεται από αίμα δια μέσου της διαδρομής του νήματος ή της βελόνης. Η πρώτη αντίδραση είναι αυτή του δεσίματος του ράμματος ούτως ώστε να επιτευχθεί αιμόσταση. Αντίθετα όμως απ'ότι συμβαίνει για αγγεία μικρής διαμέτρου, αυτή η λύση είναι επιβλαβής για τα μεγαλύτερα αγγεία και αυτό γιατί κινδυνεύουμε να μετατρέ-ψουμε μια κάκωση μεγέθους κεφαλής βελόνης σε μια πλάγια ημιδιατομή του αυλού του τραυμα-τισθέντος αγγείου που αφ'ενος μεν δεν θα λύσει το πρόβλημα της αιμορραγίας, αφ'ετέρου μπορεί να εξελιχθεί σε θρόμβωση ή ισχαιμία! Η σωστή αντι-μετώπιση μιας πιθανής τρώσης μηριαίου αγγείου είναι οπισθοχωρώντας να βγει η βελόνη και να εφαρμοσθεί πιεστική αιμόσταση. Εαν πρόκειται για βλάβη μεγέθους κεφαλής βελόνης τότε σχεδόν πάντα θα έχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα. Σε περιπτώσεις μεγαλύτερης κάκωσης σωστότερο θα είναι να μην τοποθετούνται αιμοστατικές ραφές στα τυφλά. Θα πρέπει να εκτεθεί το αγγείο άνωθεν και κάτωθεν της κάκωσης και στη συνέχεια να κλαπα-ριστεί προσωρινά προχωρώντας στην επιδιόρθωση της βλάβης με αγγειόραμμα. Είναι προτιμότερο εκτός από την προώθηση της βελόνης κάτω από τον λαγωνοβουβωνικό σύνδεσμο ταυτόχρονα να εξασκείται και έλξη προς τα πάνω (έτσι ώστε ο ίδιος ο χειρουργός να απομακρύνει τα μηριαία αγγεία) και η συνεχής παραμονή του δείκτου της ελευθέρας χειρός του χειρουργού στην περιοχή έτσι ώστε να υπάρχει συνεχής αίσθηση των σφύξεων των αγγείων. Κάκωση των αγγείων μπορεί να επέλθει και από υπερβολική σύσφιξη του μηριαίου δακτυλίου (σε περιπτώσεις υποτροπής βουβωνομηριαίων κήλων) με αποτέλεσμα τη δημιουργία κιρσών (ο μηριαίος δακτύλιος πρέπει να επιτρέπει την είσοδο της θηλής του δείκτου). Τα εν τω βάθει κάτω επιγά-στρια αγγεία (κλάδοι των έξω λαγωνίων αγγείων) αποτελούνται από μια αρτηρία και από δύο φλέβες. Εχουν λοξή πορεία από πάνω προς τα κάτω και εκ των έξω προς την μέση γραμμή κατευθύνονται προς τον ορθό κοιλιακό μυ, πίσω από την εγκάρσια περιτόνια στο προπεριτοναικό λίπος. Αυτά τα αγγεία μπορεί να τρωθούν κατά την διάρκεια της επέμ-βασης που δεν προβλέπει τομή της εγκάρσιας πε-ριτονίας. Εαν μια τέτοια τομή γίνει όπως στην αρχι-κή επέμβαση Bassini τότε αυτά τα αγγεία είναι ορα-τά. Μπορεί όμως να γίνει τρώση ή διατομή αυτών και όταν γίνεται η διάνοιξη της εγκάρσιας περι-τονίας και τότε έχουμε μια αρκετά σημαντική αιμορ-ραγία. Η αντιμετώπιση είναι μια, δηλαδή η απολί-νωσή τους , αφού προηγηθεί διάνοιξη της περι-τονίας (εάν δεν έχει γίνει ήδη). Κατά την διάρκεια της απολίνωσης δεν είναι απαραίτητος ο διαχω-ρισμός αρτηρίας και φλέβας. Μπορεί κανείς να προφυλαχθεί από κακώσεις των εν τω βάθει κάτω επιγαστρίων αγγείων ακολουθώντας μερικούς χρόνους, α)διατομή της εγκάρσιας περιτονίας όπως προβλέπεται από την τεχνική Bassini, β) η διατομή πρέπει να γίνεται ά προς την μέση γραμμή, γ) να γίνεται υπό αμβλεία γωνία, και δ) πρέπει να διευ-ρύνεται τόσο προς τα επάνω όσο και προς τα κάτω ανασηκώνοντας με το ψαλίδι την εγκάρσια περιτονία και σπρώχνοντας προς τα κάτω με την ανατομική λαβίδα το προπεριτοναικό λίπος. Εαν η ακολου-θούμενη τεχνική δεν προβλέπει διάνοιξη της περιτο-νίας μπορεί κανείς να προφυλαχθεί μη εμβαθαί-νοντας την βελόνη κάτω από τους μυς και κάτω από την εγκάρσια περιτονία που δεν θα πρέπει να περιλαμβάνεται στην τεχνική. Κάκωση της Corona Mortis μπορεί να γίνει σε περιπτώσεις περισφυ-γμένων μηροκήλων στην προσπάθεια διάνοιξης του στόμιου της κήλης. Η θεραπεία μιας τέτοιας κάκω-σης είναι η αιμόσταση διαπολίνωσης.

Β. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ
Ο σπερματικός τόνος μπορεί να γίνει αιτία αι-μορραγίας εξ αιτίας της πλούσιας αγγείωσης του. Συνήθως είναι μια αιμορραγία μέτρια που όμως χρειάζεται μια επισταμένη και λεπτομερή αιμόσταση μιας και υπάρχει ο κίνδυνος απολίνωσης της αρτη-ρίας του όρχεως ή του πόρου. Σε περίπτωση τρώ-σης της αρτηρίας αποτέλεσμα είναι η ατροφία -νέ-κρωση του όρχεως. Δεν συμβουλεύουμε την εφη-σύχαση περιμένοντας την αυτόματη αιμόσταση και αυτό γιατί ο συνδετικός ιστός της περιοχής είναι πο-λύ χαλαρός και έχει μικρή τάση βοήθειας στην αγ-γειακή σύσπαση. Αιμορραγία από τον σπερματικό τόνο είναι αιτία μετεγχειρητικών αιματωμάτων .

Γ. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ
Τις περισσότερες φορές συμβαίνουν την στιγμή παρασκευής, απολίνωσης ή διατομής του κηλικού σάκκου. Είναι δυνατόν επίσης να έχουμε κακώσεις σπλάχνων κατά την διάρκεια συρραφής του οπί-σθιου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου, εαν εμβα-θύνουμε υπερβολικά δια μέσου των μυών προς την περιτοναική κοιλότητα. Είναι απαραίτητα
α)προσεκτική παρασκευή του κηλικού σάκκου, β)η διάνοιξη του πριν την δια συρραφής σύγκλιση και διατομή του, γ)να γίνει συρραφή του κηλικού σάκκου υπό άμεσο οπτικό έλεγχο. Η κάκωση του λε-πτού εντέρου αφορά συνήθως διατομή του που εαν γίνει αμέσως αντιληπτή τότε δι'απλής συρραφής διορθώνεται. Είναι σπάνιο να χρειάζεται μικρή εντε-ρεκτομή. Αρκετά επικίνδυνη είναι μια κάκωση του λεπτού εντέρου που δεν γίνεται αντιληπτή διεγχει-ρητικά αλλά εκδηλώνεται μετεγχειρητικά και εκδη-λώνεται με την εικόνα μιας διάχυτης περιτονίτιδας ή μιας τοιχωματικής φλεγμονής που θα μετατραπεέ σε ένα συρίγγιο τη στιγμή της αναγκαίας διάνοιξης της τομής για παροχέτευση. Η λύση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι μια εντερεκτομή και παροχέτευση με ολική παρεντερική διατροφή. Οι κακώσεις του παχέως εντέρου έχουν συνήθως την ίδια αιτιολογία και την ίδια πορεία με αυτές του λεπτού εντέρου. Κάκωση του μεσεντερίου δημιουργείται στην προ-σπάθεια απελευθέρωσης εντερικών ελικών που συμφύονται με τον κηλικό σάκκο. Οι κακώσεις της ουροδόχου κύστεως αφορούν σχεδόν αποκλειστικά την χειρουργική της ευθείας βουβωνοκήλης. Η ουροδόχος κύστης μπορεί να τρωθεί την στιγμή της διάνοιξης ενός σάκκου ευθείας κήλης ή συρ-ράπτοντας το οπίσθιο τοίχωμα. Η προφύλαξη είναι απλή, στην πρώτη περίπτωση δεν ανοίγουμε τον κηλικό σάκκο μιας ευθείας βουβωνοκήλης εαν δεν είναι ιδιαίτερα μεγάλη, στην δεύτερη περίπτωση αρκεί να τοποθετήσουμε τις ραφές βγάζοντας την βελόνη με την μύτη πλαγίως και όχι προς το βάθος αποφεύγοντας έτσι να μπούμε στην περιτοναική κοιλότητα ή την ουροδόχο κύστη .

Δ. ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΠΟΡΟΥ
Η απολίνωση του σπερματικού πόρου είναι αρκε-τά σπάνια. Σε περίπτωση διατομής του πόρου θα πρέπει να γίνει τελικό - τελική ανστόμωση με catgut.

Μ Ε Τ Ε Γ Χ Ε Ι Ρ Η Τ Ι Κ Ε Σ Ε Π Ι Π Λ Ο Κ Ε Σ
Α. ΑΙΜΑΤΩΜΑ
Εκδηλώνεται με οίδημα της βουβωνικής πε-ριοχής που μπορεί να φθάσει μέχρι την οσφυική χώρα. Στην επανεγχείρηση που συνήθως ακολουθεί είναι δύσκολο να βρεθεί η πηγή αιμορραγίας εξ αιτίας της διόγκωσης του σπερματικού πόρου και της αιματικής διήθησης. Ιδιαίτερα βαρειές περι-πτώσεις απαιτούν ορχυεκτομή με απολίνωση του πόρου και παροχέτευση του όσχεου. Σε λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις η επανεπέμβαση μπορεί να είναι η απλή παροχέτευση του όσχεου και στη συνέχεια συντηρητική αγωγή με θερμά επιθέματα εως πλήρους υγροποιήσεως του αιματώματος και απορρόφησης του.

Β. ΔΙΑΜΕΣΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ - "ΝΕΥΡΩΜΑ"
Ανήκει ως επι το πλείστον στις απώτερες μετεγ-χειρητικές επιπλοκές. Τα τρία νεύρα που αφορούν την βουβωνική περιοχή είναι το λαγωνουπογάστριο, το λαγωνοβουβωνικό και το γεννητομηριαίο νεύρο. Η διατομή, η ημιδιατομή, η απολίνωση και η συμπίε-ση, ενός εξ αυτών δίνει συνήθως παραισθησίες, υπαισθησίες, νευραλγίες και "νευρώματα" (που ακρι-βέστερα πρόκειται για διάμεση φλεγμονώδη νευροπάθεια με φαινόμενα διήθησης των ινών κολλαγόνου που περιβάλλουν το νεύρο, περινεύριο, που αποτελείται από κύτταρα Schwann και ινιδια κολλαγόνου) και δευτεροπαθή επιβάρυνση των νευρικών ινών. Ετσι είναι πιθανόν να προκληθεί νευ-ρότμηση, αξονότμηση ή και νευραπραξία που είναι και το συνηθέστερο. Η αξιολόγηση της βλάβης δεν μπορεί να γίνει προ της παρελεύσεως 2 - 3 εβδο-μάδων ούτως ώστε το ηλεκτρομυογράφημα να είναι αξιόπιστο. Κλινικά οι κακώσεις των ως άνω νεύρων εκδηλώνονται με πόνο που επιδεινώνεται στην ψη-λάφιση και αίσθημα καύσου. Τοπική διήθηση με Xylocaine ανακουφίζει. Χειρουργικά μπορεί να χρεια-σθεί νευρόλυση ή διατομή του νευρώματος.

Γ. ΔΙΑΠΥΗΣΗ
Η διαπύηση της χειρουργικής τομής είναι μια επιπλοκή που εκτός από επικύνδυνη είναι και αιτία υποτροπής. Η βουβωνική περιοχή είναι λόγω της γειτνίασης της με τα έξω γεννητικά όργανα, πλούσια σε σαπρόφυτα και παθογόνους μικροργανισμούς. Η αποφυγή μιας τέτοιας επιπλοκής γίνεται με α) κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία - λουτρό, ευρεία και ατραυματική τριχοτομίια, αντισηπτικό επί-θεμα εως την είσοδο του ασθενούς στο χειρουργείο β) την καλή χειρουργική αντισηψία γ) την αποφυγή χρησιμοποίησης μη απορροφήσιμων ή πολυ-κλωνικών ραμμάτων . Στην περίπτωση χρησιμο-ποίησης πλεγμάτων (τεχνικές Liechtnstein, Rives, Trabuco κ.λ.π.) είναι αναγκαία η αλλαγή γαντιών από όλη την χειρουργική ομάδα και η δημιουργία νέου αποστειρωμένου χειρ/κου πεδίου την στιγμή της τοποθέτησης του πλέγματος.

Δ. ΟΙΔΗΜΑ ΚΑΙ ΑΤΡΟΦΙΑ ΟΡΧΕΩΣ
Μπορεί να δημιουργηθούν εξ αιτίας μιας τραυ-ματικής φλεγμονής του όρχεως ή εξ αιτίας μιας μειωμένης φλεβικής αποχέτευσης λόγω υπερβο-λικής μείωσης της διαμέτρου του έσω βουβωνικού στομίου, ή λόγω απολίνωσης της σπερματικής αρτη-ρίας. Το οίδημα υποχωρεί με την κλινήρη ανάπαυση και με την κατάλληλη εφαρμογή υποστηρίγματος (suspensoir). Η θεραπεία είναι αιτιολογική.

Ε. ΑΜΕΣΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΚΗΛΗΣ
Μια κήλη μπορεί να υποτροπιάσει ακόμη και κατά την διάρκεια της αφύπνισης του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. Κάτι τέτοιο είναι βέβαια σπάνιο όχι όμως αδύνατο και αφορά πλαστική αποκατά-σταση τοιχωμάτων ατροφικών και αφύπνιση απότο-μη, βίαιη, βήχα, έμετο και γενικά ανεξέλεγκτη και αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση . Ασθενείς υψηλού κιν-δύνου για αυτή την επιπλοκή είναι οι βαρείς καπνι-στές υπό γενική αναισθησία.

Η Ε Μ Π Ε Ι Ρ Ι Α Μ Α Σ
ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ
Συγκεντώσαμε το υλικό μιας δεκαετίας από τρεις χειρουργούς και δύο αναισθησιολόγους. Θεωρούμε ότι έχει μείζονα σημασία τόσο η ομοιογένεια και η τεχνική των χειρουργών αλλά και η παρουσία του αναισθησιολόγου. Συνολικά έγιναν 517 εγχειρήσεις πλαστικής αποκατάστασης τοιχωμάτων για βου-βωνοκήλη, για όλες αυτές τις περιπτώσεις έχουμε follow up αξιόπιστο (εφ'οσον η κλειστή κοινωνία του νησιού μας αργά ή γρήγορα ανακυκλώνει τους ί-διους αρρώστους για τον ένα ή άλλο λόγο). Θα μπο-ρούσαμε να προσθέσουμε ακόμη άλλες 18 περι-πτώσεις όπου έγινε λαπαροσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης αλλά για αυτούς τους ασθενείς δεν υπάρχει follow up .Οι 456 ήταν άνδρες και οι 53 γυναίκες, ηλικίας από 11 - 96 ετών μέση ηλικία 57.5 έτη. Είχαμε 222 ΑΡ βουβωνοκήλες και 275 ΔΕ . Εξ αυτών οι 344 ήταν λοξές, οι 130 ευθείες, οι 14 αμ-φωλοξές και 31 ήταν δίκην πανταλονιού. Υπό ρα-χιαία αναισθησία έγιναν 300, υπό γενική αναισθησία 179, με νωτιαία αναισθησία 29 και με τοπική αναισθησία 8. Ο υψηλός αριθμός επεμβάσεων υπό γενική αναισθησία οφείλεται αφ'ενός μεν στον μεγάλο αριθμό ευμεγεθών οσχεοβουβωνοκήλων μη ανατάξιμων και με εμφανή σύνοδο άλλη παθολογία αλλά και λόγω απαιτήσεων των ίδιων των ασθενών.
Οι 61 περιπτώσεις χειρουργήθηκαν εκτάκτως λόγω περισφύξεως ενώ σε 42 περιπτώσεις επρό-κειτο για επανεγχείρηση λόγω δεύτερης υποτροπής, 9 σε δικούς μας ασθενείς αλλά και 31 χειρου-ργημένων αλλού .
Κατά μείζονα λόγο ακολουθήθηκε η τεχνική Bassini - Girard και έτσι έγιναν συνολικά 372 επεμ-βάσεις, άλλες τεχνικές που έγιναν είναι, 71 κατά Schouldice, 36 κατά Bassini, 12 άLichtenstein, 2 κατά Trabuco, 2 κατά Ferguson, 5 κατά McVay. Εγιναν και 25 λαπαροσκοπικές αποκαταστάσεις βουβωνοκήλης με διακοιλιακή προπεριτοναική (ή αλλιώς εξωπεριτοναική) τοποθέτηση πλέγματος τύπου Mesh. Ακόμη πλέγμα χρησιμοποιήσαμε σε άλλες 59 περιπτώσεις, ήταν 32 περιπτώσεις όπου τοποθετήθηκε απορροφήσιμο πλέγμα Vicryl 17 Mersilene και 10 Marlex.
Σε 45 περιπτώσεις υπήρχε σύνοδος παθολογία δηλ.13 Υδροκήλες, 5 Κιρσοκήλες, 11 Ατροφίες, νε-κρώσεις ή μακροσκοπικά παθολογικοί όρχεις που δεν ενέπνεαν εμπιστοσύνη για την περαιτέρω διατή-ρησή τους σε υπερήλικες, 2 Μηροκήλες, 1 Κύστη επιδυδιμίδος.
Θα θέλαμε να σταθούμε σε 4 περιπτώσεις α) περίπτωση γέροντα ηλικίας 92 ετών με περισφυ-γμένη Δεξιά Οσχεο-Βουβωνοκήλη ήδη κατά το πα-ρελθόν χειρουργημένη 2 φορές όπου το περιε-χόμενο του κηλικού σάκκου ήταν Γάγγραινα Σκωλη-κοειδούς και υπήρχε και Συστροφή και νέκρωση του σύστοιχου όρχεως, όπου έγιναν σκωλη-κοειδεκτομή, ορχεκτομή και πλαστική σε ένα στρώ-μα με ενίσχυση του τοιχώματος με πλέγμα Mersilene με ραχιαία αναισθησία δεδομένου του καρδιανα-πνευστικού του προβλήματος, β) περίπτωση άνδρα ηλικίας 21 ετών με κρυψορχία και περισφυγμένη ομόπλευρη βουβωνοκήλη όπου έγινε παρασκευή των στοιχείων και ορχεοπηξία στο όσχεο και πλα-στική κατά Bassini, γ) περίπτωση άνδρα ηλικίας 72 ετών με Δεξιά βουβωνοκήλη και χρόνια χρήση κηλεπίδεσμου ο οποίος προσήλθε στα εξ. ιατρεία με εικόνα περίσφυξης, οδηγήθηκε στο χειρουργείο και κατά την διάνοιξη του κηλικού σάκκου εξήλθε άφθονο πυώδες υγρό, έγινε μέση υπερυπομφάλιος τομή και διεπιστώθη πολλαπλή διάχυτη εκκολπω-μάτωση λεπτού αλλά και παχέως εντέρου και διάτρηση εκκολπώματος του μεσοσιγμοειδούς, δ) περίπτωση άνδρα 74 ετών που χειρουργήθηκε εκτάκτως λόγω περισφυγμένης Δεξιάς βουβω-νοκήλης και ο κηλικός σάκκος περιείχε φλεγμωνώδη όγκο τυφλού, έγινε τυφλεκτομή και ειλεο-ανιούσα τελικο-πλάγια αναστόμωση ειλεουύ ανιόντος.
Σε γενικές γραμμές προτιμήθηκε η τεχνική κατά Bassini - Girard. Θεωρούμε οτι είναι μια τεχνική ασφαλής με χαμηλό ποσοστό υποτροπής τόσο στους ασθενείς μας αλλά και στην διεθνή βιβλιο-γραφία (0 - 7 % για τις λοξές και από 1 - 10 % για τις ευθείες βουβωνοκήλες).
Οσον αφορά τις λαπαροσκοπικές βουβωνοκήλες αυτές τις κάναμε με διακοιλιακή προσπέλαση το-ποθετώντας το πλέγμα Mesh διαστάσεων 6 Χ 12 cm. O ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση. Ο χει-ρουργός τοποθετείται στην αντίθετη πλευρά από την κήλη και το monitor τοποθετείται απέναντι του. Δημιουργήσαμε πνευμοπεριτόναιο με την βελόνη τύπου Veress στην ομφαλική χώρα εκεί όπου στη συνέχεια τοποθετήσαμε το κεντρικοό trocar 10 mm που μας χρησίμευε για την είσοδο του λαπα-ροσκοπίου. Αλλα δύυο trocars ένα 12 mm στην αντί-θετη περιομφαλική περιοχή από την κήλη περίπου 2 cm κάτω από την εγκάρσια ομφαλική γραμμή ενώ σε ακριβώς αντίθετη χώρα τοποθετήσαμε άλλο trocar 5 mm. Το πνευμοπεριτόναιο το διατηρήσαμε στα 14 mmHg. Στην εγχείρηση έλαβαν μέρος δύο χειρούργοι. Κατά την διάρκεια της επέμβασης εί-χαμε στην διάθεση μας καπνογράφο για περισ-σότερη ασφάλεια. Πρωτίστως αναγνωρίσαμε τα ανατομικά στοιχεία της περιοχής δηλαδή το υπό-λλειμα ή την ύπαρξη της ομφαλικής αρτηρίας, τα κάτω επιγάστρια αγγεία, τον σπερματικό τόνο, τα σπερματικά αγγεία. Η περιοχή που βρίσκεται μεταξύ σπερματικού τόνου και σπερματικών αγγείων περιέχει τα λαγώνια αγγεία. Αμέσως μετά την αναγνώριση της περιοχής και των στοιχείων με οδηγό την άνω λαγώνιο ακάνθα και με κατεύ-θυνση προς την αντίθετη πλευρά και σε ευθεία γραμμη εγινε διατομη του περιτοναιου και απο-κόλληση-κατέβασμα προς την πύελο αφ'ενος και ανασήκωση του άνω κρημνού αφ'ετέρου. Ετσι δημιουργήσαμε εξ'αρχής μια "τσέπη-καπάκι" που αργότερα θα εκάλυπτε το πλέγμα μας. Οι κινήσεις αυτές με την λαβίδα συλλήψεως και το ψαλίδι (πάντα με την βοήθεια της διπολικής διαθερμίας εβοηθούντο αυτομάτως και από το ίιδιο το αέριο το οποίο μόλις έβρισκε έστω και μικρά δίοδο, από μόνο έστω και λίγο, δίινε-ανασήκωνε μερικά χιλιοστά περιτοναίου ανοίγοντας μας δρόμο για το επόμενο βήμα. Οπου χρειάστηκε και για περισσότερη ασφάλεια η ομφαλική αρτηρία παρασκευάστηκε και με Εndoclips απολινώθηκε. Κατεβάζοντας το περιτοναίο αναγνωρίστηκε ο σύνδεσμος του Cooper. Αναλόγως με το μέγεθος και το περιεχόμενο της κήλης προχωρήσαμε άλλοτε ανατάσσοντας ευχε-ρώς και άλλοτε χρονοτριβώντας κάνοντας λεπτο-μερή και εργώδη ανάταξη. Πλείστες όσες φορές υποβοηθήσαμε την ανάταξη από έξω σπρώχνοντας το περιεχόμενο προς τις Endograsp λαβίδες μας. Αναγνωρίσαμε και παρασκευάσαμε τα κάτω επι-γάστρια αγγεία, τον βουβωνικό σύνδεσμο, την ηβική σύμφυση. Μετά την ανάταξη της κήλης τυλίξαμε το πλέγμα δίκην σιγαρέττου κατά τον μεγαλύτερο άξο-να για να μπορέσει να διέλθη από το trocar των 12 mm . Για να μπορέσει να παραμείνει σ'αυτήν την μορφή το σταθεροποιήσαμε με ράμμα το οποίο το αφαιρέσαμε ακριβώς λίγο μετά την καθήλωση του άνω χείλους του πλέγματος με Εndoclips. Αφαι-ρέσαμε τα σταθεροποιητικά ράμματα έτσι πριν ανοι-χτεί το πλέγμα και μας αφαιρέσει οπτικό πεδίο επανελέγχθηκε η επάρκεια του. Στη συνέχεια καθη-λώσαμε το πλέγμα στο ηβικό φύμα πάλι με Εndoclips και στον λαγωνοβουβωνικό σύνδεσμο. Τε-ντώνοντας το, αποτελειώσαμε την καθήλωση του. Μειώσαμε το πνευμοπεριτόναιο στα 8 mmHg και καλύψαμε το πλέγμα μας με τα πέταλα του πε-ριτοναίου που στην αρχή της επέμβασης είχαμε παρασκευάσει. Καθ'όλη την διάαρκεια της επέμ-βασης δώσαμε ιδιαίτερη προσοχή στα λαγώνια αγ-γεία και στα κάτω επιγάστρια αγγείια αποφεύγοντας να τοποθετήσουμε Εndoclips στην τριγωνική πε-ριοχή που βρίσκεται μεταξύ σπερματικών αγγείων και λαγωνοβουβωνικού συνδέσμου, περιοχή όπου βρίσκονται τα νεύρα. Ελέγξαμε για τελευταία φορά την περιοχή, όπως επίσης και τα σημείια εισόδου των trocars και σταδιακά τα αφαιρέσαμε ένα - ένα προσπαθώντας να αφήσουμε να φύγει το αέριο.
Απο τις 25 βουβωνοκήλες που κάναμε έχουμε Follow up μόνο για τις 7, πάντως δεν είχαμε επι-πλοκές πλην ενός υποδόροιου εμφυσήματος όσ-χεου μικρών διαστάσεων που παροχετεύθηκε προ της εξόδου του ασθενούς από το χειρουργείο δια περακεντήσεως με βελόνη 21G. Χρησιμοποιήσαμε αυτή την μέθοδο και αποφύγαμε την διακοιλιακή μέθοδο τοποθέτησης πλέγματος PTFE κατά Spaw φοβούμενοι τις επιπλοκές που προκαλούνται από το ίδιο το PTFE (συμφύσεις και ειλεός) αλλά και το υψηλό ποσοστό υποτροπών μέσα στον πρώτο χρόνο (30 %). Ο μέσος χρόνος νοσηλείας ήταν για τις λαπαροσκοπικεές βουβωνοκήλες 2,5 ημέρες.

ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΑΣ
Επί συνόλου 517 περπτώσεων είχαμε, 52 μικρές και μεγάλες επιπλοκές. Είχαμε 8 διαπυήσεις τραύματος, 1 μεγάλη διαπύηση οσχέου, 4 οιδήματα όρχεως, 6 αιματώματα όσχεου, 1 μεγάλο οπισθο-περιτοναικό αιμάτωμα που ξαναχειρουργήθηκε αυθημερόν, 11 περιπτώσεις επίσχεσης ούρων , 6 μετεγχειρητικές ουρολοιμώξεις 2 ορχιεπιδυδιμί-τιδες, 3 περιπτώσεις επίμονης κεφαλαλγίας και εμέτων που αποδόθηκαν στην ραχιαία αναισθησία και στην πρώιμη διακοπή χορήγησης ενδοφλέβιων υγρών, 1 περίπτωση πτώσης της αρτηριακής πίεσης με ταχυσφυγμίια, ένα υποδόροιο εμφύσημα όσχεου και 9 υποτροπές. Οσον αφοραά τις γνωστές σε μας υποτροπές οφείλοντο στην πρώιμη επιστροφή σε βαρειές αγροτικές εργασίες. Ποσοστό συνόλου επιπλοκών 9,8 % .

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η αποκατάσταση μιας βουβωνοκήλης ήταν γνω-στή από την αρχαιότητα και αυτή ήταν μια πρόσθεια επιφανειακή προσπέλαση, αυτό μέχρι την στιγμή που περιέγραψε ο Bassini το 1887 στην Padova την τεχνική του που κατά βάση είναι μια οπίσθια αποκατάστση της βουβωνικής περιοχής. Η σκέψη της προπεριτοναικής τοποθέτησης πλέγματος ανήκει στον Nyhus to 1959 και στους Stoppa και Rives το 1965. Η πρώτη λαπαροσκοπική απο-κατάσταση κήλης ανήκει στον R.Ger το 1982. Περίπου 500.000 εγχειρήσεις γίνονται ετησίως για βουβωνοκήλη στις Η.Π.Α. καταλαμβάνοντας μια σημαντική θέση τόσο στην νοσολογία όσο και στο ενεργητικό κάθε χειρουργικής κλινικής αλλά ταυτόχρονα δημιουργείται ένα αξιοσημείωτο θέμα αφού μεταξύ επεμβάσεως, νοσηλείας, αναρρώσεως και επιστροφής στην εργασία μεσολαβεί ένα χρο-νικό διάστημα καθόλου αμελητέο. Λαμβάνοντας δε υπ'οψιν το υψηλό ποσοστό ασθενών ασφαλισμένων σε ιδιωτικές ασφάλειες που είναι αναγκασμένες να παρέχουν αποζημιώσεις διαπιστώνουμε ότι το οικονομικό και το κοινωνικό κόστος είναι υψηλό. Με γνώμονα αυτές τις σκέψεις είδαμε ότι στο εξω-τερικό έγιναν τέτοιου είδους πιέσεις ούτως ώστε, να μειωθεί το κοινωνικο-οικονομικό κόστος, με απο-τέλεσμα να γίνονται επεμβάσεις βουβωνοκήλης με τοπική αναισθησία σε τμήματα ημερήσιας νοσηλείας (Day surgery dpts) όπου ο ασθενής εισάγεται, χει-ρουργείται και επιστρέφει σπίτι του την ίδια ημέρα. Στην γειτονική μας Ιταλία (Regione Venetο ) κάτι τέτοιο έγινε από το έτος 1996, όμως το υψηλό πο-σοστό επιπλοκών και υποτροπών μας απομακρύνει ολοένα από μια τέτοια σκέψη. Είδαμε ότι η λαπα-ροσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης με δια-κοιλιακή προπεριτοναική τοποθέτηση πλέγματος Mesh είναι μια μέθοδος ασφαλής, που προϋποθέτει λαπαροσκοπική εμπειρία και γνώση της ανατομίας όχι όπως μέχρι τώρα ο χειρουργός είχε υπ'οψιν του αλλά δισδιάστατη διακοιλιακή ανατομία .Ακόμη είναι μια μέθοδος με υψηλό κόστος αφού όλα τα υλικά είναι μιας χρήσεως. Δεν αγνοούμε το νεαρό της ηλικίας της μεθόδου αφού μόλις το 1995 πρώτο παρουσιάστηκε από τους Stancaneli-Melotti.Τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι ότι ο άρρωστος σιτίζεται την ίδια ημέρα της επεμβάσεως εξέρχεται του νοσοκομείου την επομένη και είναι ικανός προς εργασία έξη ημέρες μετά το χειρου-ργείο. Αντίθετα στην κλασσική αντιμετώπιση της κήλης με οποιαδήποτε τεχνική και αν γίνει όλοι συμβουλεύουν στον ασθενή την αποφυγή άρσεως βαρών τουλάχιστον για τρεις μήνες. Στην λαπα-ροσκοπική τεχνική κάτι τέτοιο δεν γίνεται γιατί η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης δεν είναι αντίθετη με την φορά των clips όπως συβαίνει με όλες τις κλασσικές μεθόδους. Είναι δε προτιμότερη η λαπαροσκοπική μέθοδος για τις αμφω βουβω-νοκήλες διότι έχουμε σαφώς μικρότερο τραύμα, (αφού μόνο με τρία trocars 10 - 11 mm και ένα ενιαίο πλέγμα μπορούμε να τις αποκαταστήσουμε ταυτόχρονα. Ακόμη πρέπει να πούμε ότι συνιστάται για τις υποτροπές εφ'οσον είναι ευκολότερη η επέμβαση σε ένα παρθένο πεδίο απ' ότι σ' ένα πεδίο όπου υπάρχουν συμφύσεις και η ανατομία έχει τεχνητά αλλάξει. Ενα από τα αρνητικά της λαπ. επέμβασης είναι ότι απαιτείται γενική αναισθησία , γεγονός που μπορεί να επιβαρύνει πολλούς ασθενείς και να τους εκθέσει σε κινδύνους που με μια ραχιαία ή με τοπική αναισθησία θα απέφευγαν.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η απο τον Bassini τεχνική και η τροποποίηση της Girard ακολουθείται ακόμη, κατά κύριο λόγο και από την κλινική μας σήμερα, με καλά αποτε-λέσματα .Η ύπαρξη όμως τόσων μεθόδων αποδει-κνύει μια κάποια ανεπάρκεια και μια κάποια ανασφά-λεια.
Η λαπαροσκοπική διακοιλιακή προπεριτοναική τοποθέτηση πλέγματος, που δεν είναι τίποτ' άλλο από την δια λαπαροσκόπησης τοποθέτηση πλέγμα-τος κατά Stoppa, ίσως είναι η χρυσή τομή. Παρα-μένει πάντα σαν ερωτηματικό η μελλοντική πορεία ενός ξένου σώματος (πλέγματος, αγκράφες) στον εξωπεριτοναικό χώρο, μέλλον όμως όμοιο και κοινό με τόσες περιπτώσεις μεγάλων κοιλιοκήλων όπου τοποθετήθηκε πλέγμα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Nyhus L.M.,Baker RJ.,et al., "Mastery of surgery", 1984,U.S.A.
2. Nyhus L.M.,Pollak R.,Bombeck CT. "The preperitoneal approach and prosthetic buttress for reccurent hernia" Ann.Surg. 208,733,1988.
3. Stoppa R.E. ,Warlaumont C.R. " The preperitoneal approach and prosthetic buttress on groin hernia" In Nyhus LM.Condon RE (eds) Hernia Philadelphia J.B. Lippincott 1989,pp199-225.
4. Meinero M.,Melotti G.,Mouret PH. "Laparoscopic surgery-The nineties"Masson eds,Milan 1994,97 -137.
5. Ger R.,Monroe K.,Duvivier R.,Mishrick A., "Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac" The American Journal of Surgery,vol 159,370-373,1990.
6. Brick WG.,Colborn GL.,Gadacz TR.,Skandalakis JE. "Crucial anatomic lessons for laparoscopic herniorrhphy",The American Surgeon,vol 61,171-177,February.1995.
7. Winchester J.,Dawes LG.,et al., "Laparoscopic inguinal hernia repair,preliminary experience"Arch. Surg.,vol 128,781-786,July 1993.
8. Lichtenstein I.,Shulman AG.,et al. "Laparoscopic hernioplasty" ,Arch. Surg.,vol126,1449,December 1991.
9. Lichtenstein I.,Shulman AG.,et al. "The tension free hernioplasty",The american Journal of Surgery ,vol 157,188-193,February 1989.
10. Evans DS.,Ghaneh P.,Khan IM., "Day-case laparoscopic hernia repair",British Journal of Surgery,1996,83,1361-1363.
11. Millikan KW.,Kosik ML.,Doolas A., " A prospective comparison of trnsabdominal preperitoneal laparoscopic hernia repair versus traditional open hernia repair in a university setting"Surg.Lap-Endoscopy,vol 4,247-253,1994.
12. Hatchett RL.,Chin AK., "Extraperitoneal endoscopic burch using a tacher mesh technique"

 

<< Επιστροφή