Φλεγμονώσης πολύποδας λεπτού εντέρου σαν αίτιο εγκολεασμού και πρόκλησης οξείας απόφραξης - Ν. Γατσούλης, Κ. Παγκράτης, Σ. Κούλας, Χ. Πανουρίδης : | 16/3/2009 11:09:17 πμ

<< Επιστροφή



Φλεγμονώδης Πολύποδας λεπτού εντέρου σαν αίτιο εγκολεασμού και πρόκλησης οξείας απόφραξης

Αναφέρεται περίπτωση απόφραξης του λεπτού εντέρου από γιγαντιαίο φλεγμονώδη πολύποδα. Τα κύρια χαρακτηριστικό των μη κακοήθων όγκων είναι η βραδεία εξέλιξή τους, η εμφάνιση συμπτωματολογίας στη τρίτη ηλικία, και η εύκολη αφαίρεση αυτών χωρίς την πιθανότητα υποτροπής.
Πρόκειται περί γυναικός 82 ετών η οποία προ-σήλθε εκτάκτως με συμπτωματολογία αποφρακτικού ειλεού. Παλαιότερα επεισόδια ατελούς ειλεού ανεφέ-ρθησαν στο ιστορικό της. Κατά την διάρκεια της εγχεί-ρησης ανευρέθει εγκολεασμός τελικού ειλεού, με εγ-κολεαζόμενη μάζα τον φλεγμονώδη πολύποδα ο οποίος συμπαρέσυρε τμήμα του τελικού ειλεού. Έγινε εντερεκτομή και τελικοτελική ειλεο- ειλεϊκή ανα-στόμωση.
Αναφέρεται το περιστατικό λόγω της σπανιότητάς του προς εμπλουτισμό της βιβλιογραφίας.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο εγκολεασμός του εντέρου είναι ένα όχι τόσο συ-χνό αίτιο, που οδηγεί σε εντερική απόφραξη με διαφό-ρου βαθμού απόφραξη των αγγείων.
Παθογενετικός μηχανισμός θεωρείται η υπερκινη-τικότητα του κεντρικού και κινητού τμήματος του εντέρου, σε σχέση με το περιφερικό εντός του οποίου εγκολεάζεται(1).
Από τους τρείς ως γνωστόν τύπους εγκολεασμού, δηλαδή λεπτού, παχέως εντέρου και ειλεοκολικού, ο συχνότερος είναι ο εγκολεασμός του παχέως εντέ-ρου(1).
Ο εγκολεασμός του λεπτού εντέρου είναι εξαι-ρετικά σπάνιος και οδηγεί σε εντερική απόφραξη πλήρη ή ατελή, σε ποσοστό 42-70% των συμπτω-ματικών ασθενών από καλοήθη νεοπλασία του λεπτού εντέρου(2). Σημειώνεται ότι οι καλοήθεις όγκοι είναι σπάνιοι και αποτελούν λιγότερο από 4,5% των νεοπλα-σιών του γαστρεντερικού συστήματος, ενώ πολύ μι-κρότερο ποσοστό καλύπτουν οι φλεγμονώδεις πολύ-ποδες (Inflammatory Fibroid Polyps - I.F.P.) ή ψευ-δοπολύποδες και ο καλοήθης λεμφοειδής πολύ-ποδας(3). Τα κύρια χαρακτηριστικά των νεοπλασιών αυτών είναι, η βραδεία εξέλιξή τους, η εμφάνιση συμπτωματολογίας στην τρίτη ηλικία και η εύκολη αφαίρεσή τους χωρίς την πιθανότητα υποτροπής. Αξίζει ακόμη να σημειώσει κανείς ότι οι όγκοι αυτοί ου-δέποτε εξαλάσσονται σε κακοήθεις(4,5,6,7).

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ
Αναφέρεται περίπτωση εγκολεασμού του λεπτού εντέρου από γιγαντιαίο φλεγμονώδη πολύποδα, με πρόκληση οξείας εντερικής απόφραξης.
Πρόκειται περί γυναικός 82 ετών η οποία προ-σήλθε εκτάκτως στα Εξωτερικά Ιατρεία με οξύ κοι-λιακό άλγος, μετεωρισμό, αναφερόμενους εμμέτους από εικοσιτετραώρου. Η ασθενής παρουσίαζε ανα-στολή αποβολής αερίων και κοπράνων από διημέρου, ενώ τις τελευταίες ημέρες δεν παρατήρησε αιμορ-ραγική κένωση.
Από το ιστορικό της διαπιστώθηκαν επανα-λαμβανόμενα παλαιότερα επεισόδια αυτής της μορ-φής, με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης και διά-ρκεια τον τελευταίο χρόνο. Μικρής διάρκειας ανά-λογο επεισόδιο η ασθενής ανέφερε ότι αρχικά πα-ρουσίασε προ πενταετίας με αυξανόμενη συχνότητα και ένταση στα επόμενα χρόνια. Τα επεισόδια αυτά περνούσαν από μόνα τους αφού διαρκούσαν διάφο-ρο, βραχύ συνήθως, χρόνο. Η συμπτωματολογία αυτή είχε αποδοθεί σε ΄΄΄σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου΄΄ και η ασθενής ελάμβανε κατά καιρούς φαρμακευτική αγωγή. Δεν αναφέρεται επίσης στο ιστορικό της προηγηθείσα επέμβαση επί της κοιλίας.
Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε ελαφρά ευαισθησία στο κοιλιακό τοίχωμα, εντοπιζόμενη κυ-ρίως στην αριστερή πλάγια κοιλιακή χώρα. Η δα-κτυλική εξέταση έδειξε την λήκυθο πλήρη κο-πράνων. Κατά την ακρόαση βρέθηκαν έντονοι εντε-ρικοί ήχοι προσπαθείας.
Ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε υδραερικά επίπεδα, που εντοπίζονταν στο λεπτό έντερο. Από τον εργαστηριακό έλεγχο βρέθηκε λευκοκυτάρωση (Λ=12.500/dL με 80% πολυμορφοπύρινα, ΤΚΕ=25). Aπό τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο δεν ση-μειώνεται άλλο παθολογικό εύρημα.
Η ασθενής υπεβλήθη σε υψηλό υποκλισμό, ο οποίος απέδωσε και στις επόμενες 48ωρες εμφά-νισε κλινική και εργαστηριακή βελτίωση. Στην προ-σπάθεια επανασίτισης των επομένων ημερών πα-ρουσίασε την ίδια συμπτωματολογία, και ακολου-θήθηκε για δεύτερη φορά συντηρητική αγωγή. Κατά την δεύτερη προσπάθεια επανασίτισης η ασθενής παρουσίασε επανεμφάνιση των συμπτωμάτων. Σε γενόμενη κολονοσκόπηση δεν βρέθηκε παθολογική αλλοίωση καθώς και στο υπερηχογράφημα επίσης. Η αξονική τομογραφία κοιλίας έδειξε ΄΄όγκο λεπτού εντέρου΄΄.
Οδηγήθηκε στο χειρουργείο με την διάγνωση του αποφρακτικού ειλεού και υπεβλήθη σε ερευ-νητική λαπαροτομία. Κατά την διάρκεια της επέμ-βασης βρέθηκε εγκολεασμός λεπτού εντέρου 60 εκ. από την ειλεοτυφλική, με εγκολεαζόμενη μάζα τον φλεγμονώδη πολύποδα, ο οποίος συμπαρέσυρε τμήμα του τελικού ειλεού. Πραγματοποιήθηκε εντε-ρεκτομή λεπτού εντέρου και τελικοτελική ειλεο - ει-λεϊκή αναστόμωση.
Η ιστολογική έδειξε ότι επρόκειτο για φλε-γμονώδη πολύποδα.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Οι φλεγμονώδεις πολύποδες (I.F.P.) ή ψευδο-πολύποδες, είναι τοιχωματικές αλλοιώσεις αποτε-λούμενες από ινώδη συνδετικό ιστό, που εξορμάται από τον υποβλεννογόνιο και προβάλλει στον αυλό του εντέρου. Καλύπτονται από βλεννογόνο που χα-ρακτηρίζεται από εξελκοποίηση και οξεία φλε-γμονή(8). Ο βλεννογόνος ευθύνεται για την έκκριση λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων, ενώ τα ηωσινόφιλα είναι παρόντα σε όλα τα στάδια της αλ-λοίωσης. Σήμερα είναι γενικώς αποδεκτό ότι οι αλ-λοιώσεις αυτές είναι αντιδραστικές και όχι νεο-πλαστικές και η αιτιολογία των παραμένει άγνωστη. Τραυματισμός, βακτηρίδια, φυσικοί, χημικοί και με-ταβολικοί παράγοντες, έχουν ενοχοποιηθεί για την δημιουργία τους(9,10). Ορισμένοι υποστηρίζουν, ότι η γένεση των πολυπόδων προκαλείται συνεπεία αλλεργικής αντίδρασης του βλεννογόνου, υπόθεση που ενισχύεται λόγω της παρουσίας ηωσινοφίλων και μαστοκυττάρων(11).
Στην γενόμενη ανασκόπηση της διεθνούς βι-βλιογραφίας, φαίνεται η σπανιότητα όσον αφορά την εμφάνιση των όγκων αυτών στο λεπτό έντερο.
Από τις περισσότερο εμπεριστατωμένες μελέτες είναι των Nkaza-King-Hutt του 1980, που αφορά 12 περιπτώσεις εντερικής απόφραξης του λεπτού εντέ-ρου λόγω εγκολεασμού, οι οποίες μελετήθηκαν στην Αφρική (11 στο MALAUI και 1 περιστατικό στη SIERRA LEONE)(12). Η ηλικία των ασθενών ήταν πάνω από 35 ετών, εκτός από ένα αγόρι 4 ετών. Σε όλους τους ασθενείς το αίτιο της απόφραξης ήταν πολύποδας από 3 έως 4 εκ., ενώ υπήρχε και ένας με 8 εκ. διάμετρο. Κοινό χαρακτηριστικό όλων ήταν η μικροσκοπική εμφάνιση, κατά την οποία οι αλ-λοιώσεις χαρακτηρίζονταν από πολλαπλασιαμό ινοβλαστών και μικρών φλεβών που ενοχοποιούνταν στην λέπτυνση του εντερικού τοιχώματος. Χαρα-κτηριστική επίσης ήταν η εμφάνιση μαστοκυττάρων και ηωσινοφίλων.
Σε άλλη αναφορά οι Carlin και Willin(4) το 1988, περιγράφουν στην Σουηδία μια περίπτωση γυναί-κας 55 ετών με Ι.F.P στον ειλεό, ενώ στο ίδιο τμήμα του λεπτού εντέρου περιγράφουν οι Dawsοn και συν.(2) την περίπτωση μιας γυναίκας 47 ετών στο Λονδίνο του 1990.
Ο Kim και συν. το 1994 στην Seoul, περιέγραψε γυναίκα 52 ετών η οποία μετά από εμμέτους 10 ημερών και κοιλιακού άλγους οδηγήθηκε στο χει-ρουργείο όπου αποδείχθηκε πολύποδας νή-στιδας(5).
Επίσης οι Shih και Chang το 1997 στην Κίνα, περιέγραψαν ένα άνδρα 66 ετών που εμφάνισε πο-λύποδα στην νήστιδα(6).
Από τις περισσότερο πρόσφατες αναφορές φαίνεται ότι είναι των Bandyopadhyay και συν. (1997), όπου περιέγραψαν την περίπτωση γυναίκας 68 ετών στο Bahrain η οποία εμφάνισε επαναλα-μβανόμενα επεισόδια εγκολεασμού(7). Ο U/S έλεγ-χος και το βαριούχο γεύμα έδειξαν πολύποδα στον κεντρικό ειλεό. Η ασθενής οδηγήθηκε τελικά στο χειρουργείο όταν εμφάνισε σημεία οξείας εντε-ρικής απόφραξης.
Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η αναφορά του περιστατικού λόγω της σπανιότητας που πα-ρουσιάζεται, προς εμπλουτισμό της διεθνούς βιβλιο-γραφίας.


Abstract :

INFLAMMATORY POLYP OF THE SMALL INTESTINE PRESENTING AN INTUSSASCEPTION. A RARE CAUSE OF ACUTE OBSTRUCTION OF THE BOWEL.

This report is about a case of obstruction of the small intestine from a gigantic inflammation polyp. The main characteristics of these non-malignant tumors are the slow development, the presence of symptoms in the 3rd age and the easy operation without chance of recidivating.
It's about an 82 years old, female, who came to the hospital as an emergency case with symptoms of occlusive ileum. There have been after cases in the past of occlusive ileum in her medical record. During the operation an intussusception of final ileum has been found, with intussuscepted mass the inflammatory polyp. An enterectomy including the polyp and then an anastomosis have performed.
The case is reported for its oddity and for its edition to the international literature.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Παπαδημητρίου Ι, Ανδρουλάκης Αρχές Γενικής Χειρουργικής Αθήνα 1989
2. Dawson PM: Inflamatory fibroid polyp of the small intestine presenting as intussusception. Br J Clin Pract.,1990 Nov., 44:11,495-7.
3. Johnston J Morson B: Inflammatory fibroid polyp of the gastrointestinal tract. Histopathology 1978, 2:349-61.
4. Carlin B, Willin R: Inflammatory fibroid polyp of the ileum. Acta Chir Scad,1988 Apr.,154:4,325-7.
5. Kim JS.: Jejunal inflammatory fibroid polyp presenting as intussusception: a case report with review of the literature. Korean J Intern Med,1994 Jan, 9:1,51-4.
6. Shih LN: Inflammatory fibroid polyp of the jejunum causing intussusception Am J Gastroenterol,1997 Jan.,92:1,162-4.
7. Bandyopadhyay PK: Inflammatory fibroid polyp of proximal ileum causing recurrent intussusception. Br J Clin Pract,1997 Mar., 51:2,125-6.
8. McGee H: Inflammatory fibroid polyps of the ileum. Arch Pathol 1960, 70:203-7
9. Samter T: Inflammatory fibroid polyps of the gastrointestinal tact. Am J Clin Pathol.1966, 45:420-35.
10. Klepinger C: Inflammatory polyps of the intestinal tract. Am J Clin Pathol 1964, 42:371-80.
11. Vanek J: Gastric submucosal granuloma with eosinophilic infiltration. Am J Pathol 1949, 25:397-411.
12. Nkanza NK, King M, Hutt MS: Intussusception due to inflammatory fibroid polyps of the ileum: a report of 12 cases from Africa Br J Surg 1980 Apr. 67:4,271-4.

 

<< Επιστροφή