Ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας στα νεογνά: Μελέτη με διοισοφαγεία βηματοδότηση - Α. Ε. Μαργετάκης, Γ. Γρηγοριάδου, Χ. Τραπάλη, Δ. Γεωργακόπουλος, Β. Φάλαϊνα, Ε. Τσεκούρα : | 16/3/2009 11:48:28 πμ

<< Επιστροφή



Ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας στα νεογνά:
Μελέτη με διοισοφαγεία βηματοδότηση

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Εισαγωγή:
Η πρoγραμματισμένη ηλεκτρική διέγερση της καρδιάς για το ξεκίνημα και τον τερματισμό ταχυκαρδίας και η ανάλυση των χρονικών σχέσεων μεταξύ κοιλιακής και κολπικής δραστηριότητας κατά τη διάρκεια της ταχυκαρδίας, είναι χρήσιμη για την εκτίμηση της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (ΠΥΤ). Οι τεχνικές αυτές έχουν εφαρμοστεί σπάνια σε βρέφη με παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (ΠΥΤ).
Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η διευκρίνηση του μηχανισμού της αμοιβαίας ταχυκαρδίας στα νεογνά.

Μέθοδοι:
Το υλικό της μελέτης μας απετέλεσαν 17 νεογνά ηλικίας 2-16 ημερών (βάρος 1800-4200 gm) με αμοιβαία υπερκοιλιακή ταχυκαρδία. Χρησιμοποιήσαμε οισοφάγειους διπολικούς καθετήρες (διαπολικό διάστημα 20 mm) 6 Fr που τοποθετήθηκαν στον οισοφάγο για τον ηλεκτρικό ερεθισμό της καρδιάς και την καταγραφή των ηλεκτρογραμμάτων. Επτά νεογνά είχαν ανατομική ανωμαλία της καρδιάς. Η βηματοδότηση (ταχεία κολπική βηματοδότηση, πρώιμη συστολή, βηματοδοτική ριπή) γίνοταν με προγραμματιζόμενο διεγέρτη με ηλεκτρικό ερέθισμα διάρκειας 10 msec και έντασης 40% πάνω από τον ελάχιστο ουδό. Σε όλα τα νεογνά χρησιμοποιήθηκε οισοφάγεια βηματοδότηση για να τερματιστεί και να πυροδοτηθεί η ΠΥΤ. Εκτιμήθηκε:
Α) Κατά τη διάρκεια της ταχυκαρδίας 1) το μήκος κύκλου της ταχυκαρδίας, 2) το κοιλιοκολπικό διάστημα (V-Aeso) και 3) η επίδραση της αδενοσίνης στην ΠΥΤ.
Β) κατά τη διάρκεια του φλεβοκομβικού ρυθμού 1) το μήκος κύκλου της φλεβοκομβικής συχνότητας, 2) η επίδραση της βηματοδοτικής ριπής στην πυροδότηση και διακοπή της ταχυκαρδίας 3) η επίδραση της ταχείας κολπικής βηματοδότησης στην κολποκοιλιακή αγωγή, 4) η επίδραση της πρώιμης κολπικής βηματοδοτικής συστολής στην κολποκοιλιακή αγωγή και την γραφική απεικόνηση των απαντήσεων αυτών σε σχέση προς το μήκος κύκλου της βασικής φλεβοκομβικής συχνότητας.

Αποτελέσματα:
Τα μήκη κύκλου της ταχυκαρδίας κυμάνθηκαν από 190-290 msec και τα κοιλιο-κολπικά διαστήματα που καταγράφηκαν από το οισοφάγειο ηλεκτρόδιο ήσαν 60-160 msec. Η αδενοσίνη τερμάτισε την ΠΥΤ σε όλα τα νεογνά. Η ανάλυση και η γραφική παράσταση των μεταβολών της κολποκοιλιακής αγωγής στη μονήρη πρώιμη βηματοδοτική συστολή οδήγησαν στη διευκρίνιση του μηχανισμού της αμοιβαίας ταχυκαρδίας στα νεογνά της μελέτης μας: συγκεκριμένα, διαπιστώθηκε WPW σε 3, τυπικό AV node reentry σε 2, άτυπο AV node reentry σε 1, και αποκεκρυμμένη παραπληρωματική οδός που άγει κοιλοικολπικά στα υπόλοιπα 11 νεογνά.

Συμπεράσματα:
Η οισοφάγεια καταγραφή και βηματοδότηση αποτελεί ταχεία, αναίμακτη και ασφαλή μέθοδο για την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών στα νεογνά. Η έναρξη και ο τερματισμος της ΠΥΤ με οισοφάγειο ηλεκτρικό ερεθισμό δείχνει ότι η ΠΥΤ οφείλεται σε επανείσοδο (reentry). H παρουσία κοιλιοκολπικών διαστημάτων >70 msec δείχνει επιπλέον ότι μία παραπληρωματική κολποκοιλιακή σύνδεση (συνήθως αποκεκρυμένη) αποτελεί τμήμα του κυκλώματος επανεισόδου (reentry) και ο μηχανισμός αυτός είναι ο συχνότερος στα νεογνά με αμοιβαία ταχυκαρδία. Η γραφική παράσταση των ανταποκρίσεων της κολποκοιλιακής αγωγής σε πρώιμο κολπικό ερεθισμό συμβάλλει σημαντικά στη διευκρίνηση του μηχανισμού της αμοιβαίας ταχυκαρδίας στα νεογνά, ιδίως στις περιπτώσεις όπου η αιτία της ΠΥΤ είναι η παρουσία αποκεκρυμμένων δεματίων, για την αποκάλυψη των οποίων θα απαιτείτο ενδοκαρδιακή κοιλιακή βηματοδότηση.
Οι αιματιρές ηλεκτροφυσιολογικές (ΗΦ) μελέτες έχουν αποδειχθεί χρήσιμες για την εκτίμηση των χαρακτηριστικών της παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (ΠΥΤ) σε παιδιά1-5 και ενήλικες6-8. Ιδιαίτερα, οι μελέτες αυτές δείχνουν ότι σε παιδιά με φυσιολογική καρδιά, οι συχνότερες ΠΥΤ οφείλονται σε reentry μηχανισμό μέσα στον κόμβο ή reentry με τη συμμετοχή παραπληρωματικών δεματίων. Όμως, πολύ λίγα πράγματα είναι γνωστά για τα ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά της ΠΥΤ στα νεογνά.
Οι κλινικές εικόνες9-19 και τα follow-up20-23 των βρεφών με ΠΥΤ έχουν περιγραφεί λεπτομερώς. Τα περισσότερα από τα βρέφη αυτά δεν έχουν ευρήματα καρδιακής νόσου εκτός από το ότι σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% παρατηρείται παροδικό WPW20,21. Τα βρέφη με ΠΥΤ συνήθως ανταποκρίνονται καλά στην κλασσική φαρμακευτική αγωγή και αρκετά φαίνεται να “ξεπερνούν” την ΠΥΤ είτε επειδή οι υποτροπές δεν ανιχνεύονται είτε επειδή δεν προκαλούν συμπτώματα, με συνέπεια να μην υπάρχει ισχυρό κίνητρο για τη διενέργεια αιματηρής ΗΦ μελέτης. Οι Gellagher et al24, απέδειξαν την αξία της οισοφάγειας καταγραφής κατά τη διάρκεια ΠΥΤ σε παιδιά και ενήλικες και έδειξαν ότι όλοι οι ασθενείς που είχαν παραπληρωματικό δεμάτιο είχαν κοιλιοκολπικό διάστημα >70 msec, ενώ 11/12 ασθενείς με reentry μέσα στον κολποκοιλιακό κόμβο είχαν κοιλιοκολπικό διάστημα <70 msec. Σε άλλες μελέτες έχει δειχθεί ότι η οισοφάγεια βηματοδότηση πυροδοτεί και τερματίζει την ΠΥΤ στους ασθενείς25-27.
Σκοπός της μελέτης μας ήταν ο προσδιορισμός του μηχανισμού της αμοιβαίας υπερκοιλιακής στα νεογνά, με τη χρησιμοποίηση οισοφάγειων καθετήρων για τη για την καταγραφή και τη μελέτη των επιδράσεων της οισοφάγειας κολπικής βηματοδοτικής ριπής και της μονήρους πρώιμης κολπικής συστολής στην πυροδότηση και διακοπή της ΠΥΤ και τη μελέτη της ανταπόκριση της κολποκοιλιακής αγωγής κατά τη διάρκεια του φλεβοκομβικού ρυθμού. Παρόμοια μελέτη δεν έχει γίνει κατά το παρελθόν στην Ελλάδα και από όσο είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε από τη διεθνή βιβλιογραφία, δεν υπάρχει παρόμοια μελέτη η οποία να αφορά αποκλειστικά νεογνά.

Υλικό και Μέθοδος:
Ασθενείς
Η ομάδα της μελέτης περιελάμβανε 17 νεογνά (9 αγόρια και 8 κορίτσια) ηλικίας 2-16 ημερών (μέση 7+4 ημερες) και βάρους 1.8-4.2 Kg (μέση 2.8+0.78Kg).Όλα τα βρέφη είχαν τεκμηριωμένη ηλεκτροκαρδιογραφικά ΠΥΤ με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: 1:1 κολποκοιλιακή σχέση, κοιλιακή ενεργοποίηση που ξεκινούσε από το φυσιολογικό σύστημα αγωγής και ομαλή καρδιακή συχνότητα 207-316 σφ/λεπτό (μήκος κύκλου 290-190 msec). Eνδομήτρια αρρυθμία αποδείχθηκε σε 1 βρέφος. Δύο είχαν εμβρυϊκό ύδρωπα (ο όρος χρησιμοποιείται για να περιγράψει σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια με γενικευμένο οίδημα κατά τη γέννηση χωρίς ανοσολογική αιτία). Ένας ασθενής (Νο 5) παρουσιάστηκε σε πολύ βαριά κατάσταση με shock και σοβαρή οξέωση αλλά με φυσιολογική καρδιακή συχνότητα. Ανταποκρίθηκε γρήγορα στην καρδιοαναπνευστική υποστήριξη. Η πρώτη ΠΥΤ αποδείχθηκε την 16η ημέρα της ζωής και θεωρήθηκε ότι ήταν υπεύθυνη για το αρχικό καρδιαγγειακό collapse.
Σε 10 βρέφη διαπιστώθηκαν ένα ή περισσότερα επίμονα επεισόδια (διάρκειας >30 λεπτών) και σε 3 βρέφη αποδείχθηκαν ένα ή περισσότερα μη-επίμονα επεισόδια (διάρκειας <30 λεπτών) ΠΥΤ. Η ακτινογραφία θώρακα, το υπερηχογράφημα και η κλινική εξέταση απέδειξαν ανατομική καρδιοπάθεια σε 7 βρέφη της μελέτης.
Όλες οι μελέτες έγιναν στο κρεβάτι των βρεφών και δεν χρειάστηκε καταστολή. Πριν την έναρξη της μελέτης είχε τοποθετηθεί φλεβική οδός (φλεβοκαθετήρας).

Τοποθέτηση οισοφάγειων ηλεκτροδίων: Χρησιμοποιήθηκαν διπολικοί βηματοδοτικοί καθετήρες 6 Fr με διαπολικό διάστημα 20 mm (FIAB mod. 25125E ESOKID2). O καθετήρας εισήχθει από τη μύτη σε βάθος που εκτιμήθηκε με βάση το μέγιστο οισοφάγειο κολπικό ηλεκτρόγραμμα. Με τη βοήθεια ενός monitor με 1 ή 2 ΗΚΓκά κανάλια, παρατηρείτο το διπολικό οισοφάγειο ηλεκτρόδιο και ο καθετήρας μετεκινείτο μέχρις ότου καταγραφεί το μέγιστο κολπικό ηλεκτρόγραμμα. Γινόταν ταυτόχρονη καταγραφή μίας κλασσικής ηλεκτροκαρδιογραφικής απαγωγής και του οισοφάγειου ηλεκτρογράμματος τόσο κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ όσο και κατά τη διάρκεια του φλεβοκομβικού ρυθμού (εικ. 1). Κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ μετρούσαμε το μήκος κύκλου της ταχυκαρδίας και το κοιλιοκολπικό διάστημα (V-Aeso διάστημα - αρχή κοιλιακής ενεργοποίησης μέχρι την ταχεία απόκλιση του οισοφάγειου κολπικού ηλεκτρογράμματος) (εικ.1). Η καταγραφή γινόταν σε χαρτί με ταχύτντα 25 και 50 mm/sec με υψηλής συχνότητας φίλτρα στα 40 Hz.
Πρωτόκολλο διέγερσης:
Οισοφάγεια διέγερση έγινε σε όλα τα βρέφη με κατάλληλο βηματοδότη ικανό να παρέχει σταθερό τετράγωνο ρεύμα διάρκειας 10 msec και έντασης 0-28 mA (FIAB programmable stimulator model 8817). Aρχικά προσδιορίστηκε ο ελάχιστος βηματοδοτικός ουδός με την εισαγωγή είτε μονήρους βηματοδοτικής συστολής είτε συνεχούς βηματοδότησης.
Κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ, γίνοταν προσπάθεια διακοπή της με πρώιμη βηματοδοτική ριπή (5-8 ερεθίσματα) εισάγετο με μήκος κύκλου 10-80 msec βραχύτερο του μήκους κύκλου της ΠΥΤ. Σε κάθε νεογνό χρησιμοποιήθηκε ένταση ρεύματος 40% μεγαλύτερη από τον ελάχιστο βηματοδοτικό ουδό και οι βηματοδοτικές ριπές συνεχίζοταν με διαρκώς μειούμενο μήκος κύκλου μέχρι να διακοπεί η ΠΥΤ. Αν η προσπάθεια αποτύγχανε, τότε αποσύραμε ή προωθούσαμε ελάχιστα τον καθετήρα (<0,5 cm) και επαναλαμβάναμε το πρωτόκολλο. Η συνολική προσπάθεια χρειάστηκε λιγότερο από 10 λεπτά ακόμα και αν χρειαζόταν αλλαγή της θέσης βηματοδότησης. Μετά την εγκατάσταση της ΠΥΤ χορηγούσαμε αδενοσίνη (100-200 μgm/Kg ενδοφλέβια) και καταγράφαμε την ηλεκτροκαρδιογραφική της επίδραση (εικ.2). Γίνοταν εκ νέου πυροδότηση της ΠΥΤ και ακολουθώντας το ίδιο βηματοδοτικό πρωτόκολλο προχωρούσαμε στη διακοπή της (εικ.3).
Κατά τη διάρκεια του φλεβοκομβικού ρυθμού, γίνοταν ταχεία κολπική βηματοδότηση επί 30’’ με διαρκώς μειούμενο μήκος κύκλου, αρχίζοντας με βηματοδοτικό κύκλο 50 msec μικρότερο από το μήκος κύκλου του φλεβοκομβικού ρυθμού και τελειώνοντας στα 300 msec. Η βηματοδότηση συνεχίζονταν με ριπή 10 συστολών με σταδιακά μειούμενο μήκος κύκλου, αρχίζοντας από τα 300 msec και τελειώνοντας όταν πυροδοτείτο ταχυκαρδία ή όταν προκαλείτο δεύτερου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμος. Κατά τη διάρκεια αυτής της βηματοδότησης παρατηρούντο προσεκτικά και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του QRS και η κολποκοιλιακή αλληλουχία κατεγράφοντο από κοινό τρικαναλικό ηλεκτροκαρδιογράφο (Mac PC Marquet).
Επίσης, κατά τη διάρκεια του φλεβοκομβικού ρυθμού, γινόταν οισοφάγεια κολπική βηματοδότηση με μία συγχρονισμένη μονήρη διέγερση (S2), χρησιμοποιώντας τα ίδια χαρακτηριστικά του ρεύματος, καταγράφοντας τα φαινόμενα στον ηλεκτροκαρδιογράφο και μετρώντας 1) Το μήκος κύκλου της φλεβοκομβικής συχνότητας (A1A1), 2) την πρωϊμότητα (Α1S2) του βηματοδοτικού ερεθίσματος και 3) το διάστημα από τη διέγερση μέχρι την αρχή του επόμενου QRS (S2V2). Το αρχικό μήκος κύκλου της βηματοδοτικής συστολής ήταν 30 msecμικρότερο του προηγούμενου φλεβοκομβικού και μειωνόταν κατά 1-20 msec μέχρις ότου προκληθεί αρρυθμία ή επιτευχθεί η ανερέθιστος περίοδος του κολποκοιλιακού συστήματος αγωγής ή του κόλπου. Σε κάθε ασθενή παραστάθηκε γραφικά η επίδραση της πρωιμότητας (Α1S2) στην κολποκοιλιακή αγωγή (S2V2).

Αποτελέσματα
Τα σωματομετριά στοιχεία και τα ευρήματα των ασθενών της μελέτης φαίνονται στον πίνακα. Οισοφάγειες καταγραφές έγιναν σε όλα τα βρέφη. Τα μήκη κύκλου της ΠΥΤ κυμάνθηκαν από 190-290 msec (μέση τιμή 223±34msec). Τα κοιλιοκολπικά διαστήματα (V-Aeso ή PR)(εικ.1) κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ κυμάνθηκαν από 60-160 msec (μέση τιμή 106±33 msec). Oισοφάγεια βηματοδότηση με βηματοδοτική ριπή (5-8 ερεθίσματα) ήταν επιτυχής σε όλα τα νεογνά στα οποία η μέθοδος χρησιμοποιήθηκε τόσο για τον τερματισμό όσο και για το ξεκίνημα της ταχυκαρδίας. Η εισαγωγή μονήρους πρώιμης συστολής, με μήκος κύκλου που ήταν κοντά στην ανερέθιστη περίοδο του κολποκοιλιακού συστήματος αγωγής, πυροδότησε την ΠΥΤ σε 9 νεογνά αλλά δεν διέκοψε την ταχυκαρδία σε κανένα. Η αδενοσίνη (100-200 μgm/Kg) διέκοψε την ΠΥΤ σε όλα τα νεογνά της μελέτης μας.
Σε κάθε νεογνό πυροδοτήσαμε πολλά επεισόδια ΠΥΤ και παρατηρήσαμε αυτόματη διακοπή της ΠΥΤ σε 5 νεογνά μετά από μία αυτόματη κολπική εκπόλωση. Σε 2 νεογνά παρατηρήθηκε αυτόματη έναρξη της ΠΥΤ που οφείλετο σε πρώιμη κολπική συστολή. Στον ίδιο ασθενή, το QRS κατά την αυτόμητη έναρξη της ΠΥΤ είχε μορφολογία σκελικού αποκλεισμού η οποία στη συνέχεια, με την παρεμβολή μίας δεύτερης αυτόματης πρώιμης υπερκοιλιακής συστολής, συνεχίστηκε με μορφολογία φυσιολογικού QRS (ασθενής Νο2, εικ. 4 άνω).
Κατά τη διάρκεια του φλεβοκομβικού ρυθμού, παρατηρήθηκε παροδική ΗΚΓκή εικόνα WPW μόνο σε 1 νεογνό (ασθενής Νο 16, εικ. 4 μέση). Κατά τη διάρκεια της ταχείας οισοφάγειας βηματοδότησης δεν αποκαλύφθηκε μεταβολή της μορφολογίας του QRS σε κανένα από τα νεογνά της μελέτης μας, πλην ενός στο οποίο διαπιστώθηκε δευτέρου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμό (Mobitz II 2:1) χωρίς να προηγηθεί φαινόμενο Wenckebach (ασθενής Νο 7, εικ. 4 κάτω).
Σε όλα τα νεογνά, οι μεταβολές του κολποκοιλιακού διαστήματος (S2V2 το οποίο αντιστοιχεί στο PR διάστημα του ΗΚΓ) που προέκυπταν κατά την βηματοδότηση με μόνηρη πρώιμη συστολή με διαρκώς μειούμενο μήκος κύκλου, παραστάθηκαν γραφικά σε σχέση με την πρωιμότητα (Α1S2) και το βασικό φλεβοκομβικό ρυθμό του νεογνού (Α1Α1)(διαγράμματα).
Από την ανάλυση όλων των ευρημάτων της μελέτης μας, διαπιστώσαμε ότι από τα 17 νεογνά της μελέτης μας, ο υπεύθυνος μηχανισμός της αμοιβαίας ταχυκαρδίας ήταν WPW σε 3 (δύο με συγγενή καρδιοπάθεια
[Νο 2 και 16] και ένα με φυσιολογική καρδιά [Νο 7]), τυπικό ΑV node reentry σε 2 νεογνά με φυσιολογική καρδιά (Νο 4 και 6), άτυπο AV node reentry σε 1 νεογνό με ατρησία πνευμονική και μεσοκοιλιακή επικοινωνία (βαριάς μορφής τετραλογία Fallot [No 10], εικ. 3 και εικ.2-κάτω),ενώ στα υπόλοιπα 11 (4 με συγγενή καρδιοπάθεια-7 με φυσιολογική καρδιά) ο υπεύθυνος μηχανισμός της ΠΥΤ ήταν η παρουσία αποκεκρυμμένης παραπληρωματικής οδού η οποία επέτρεπε μόνο κοιλιο-κολπική (παλίνδρομη) αγωγή.

Συζήτηση
Η ενδοκαρδιακή προγραμματισμένη ηλεκτρική διέγερση της καρδιάς για το ξεκίνημα και τον τερματισμό ταχυκαρδίας και η ανάλυση των χρονικών σχέσεων μεταξύ κοιλιακής και κολπικής δραστηριότητας κατά τη διάρκεια της ταχυκαρδίας είναι χρήσιμη για την εκτίμηση του μηχανισμού της παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (ΠΥΤ). Όμως, η διαφλέβια ηλεκτροφυσιολογία έχει εφαρμοστεί στα βρέβη μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις και ακόμα σπανιότερα σε νεογνά. Τα τελευταία χρόνια έγιναν προσπάθειες αναίμακτης προσέγγισης του μηχανισμού των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών στα παιδιά και τα βρέφη, με τη χρησιμοποίηση οισοφάγειων καθετήρων με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα24.
Για να γίνει κοιλιοκολπική αγωγή δια μέσου παραπληρωματικής οδού, θα πρέπει η εκπόλωση της βάσης της κοιλιάς, ή τουλάχιστον του τμήματος εκείνου που βρίσκεται σε επαφή με την παραπληρωματική οδό, να συμβεί πριν από τον εκπόλωση του κόλπου. Σε βρέφη μικρότερα των 3 μηνών, η μέση διάρκεια του QRS (χρόνος που απαιτείται για την κοιλιακή εκπόλωση) είναι <55 msec29. H διάρκεια αυτή είναι αρκετά μικρή αν συγκριθεί με τα κοιλιοκολπικά διαστήματα που μετρήθηκαν κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ των ασθενών μας, ώστε να επιτρέψει κοιλιοκολπική αγωγή διαμέσου μιας παραπληρωματικής οδού κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ. Όπως τονίστηκε από τον Gallagher24, η χρονική σχέση μεταξύ κοιλιακής και κολπικής ενεργοποίησης κατά τη διάρκεια ΠΥΤ, μπορεί να αποκλείσει τη συμμετοχή μίας παραπληρωματικής κολποκοιλιακής σύνδεσης μόνο αν αποδειχθεί ότι η κολπική εκπόλωση αρχίζει πριν από την συμπλήρωση (τερματισμό) της κοιλιακής εκπόλωσης και τούτο διότι η παλίνδρομη εκπόλωση του κόλπου διαμέσου παραπληρωματικής οδού έπεται της εκπόλωσης της βάσης των κοιλιών. Είναι προφανές ότι η δημιουργία reentry μέσα στον κολποκοιλιακό κόμβο (AV node) ή κολπική ταχυκαρδία (ανώμαλης αυτοματικότητας ή reentry) θα μπορούσε να προκαλέσει κοιλιοκολπικό διάστημα >70msec. Όμως, οι παρατηρήσεις στα νεογνά της μελέτης μας καθιστούν σπάνια την πιθανότητα αυτή. Πρώτον, η παρατήρηση ότι σε 5 νεογνά η αυτόματη διακοπή της ΠΥΤ συνέβη πάντοτε με μία μη-αγόμενη κολπική συστολή δείχνει τη σημασία της κολποκοιλιακής αγωγής στη διατήρηση της ΠΥΤ, αποκλείοντας επομένως τη διάγνωση της πρωτογενούς κολπικής ταχυκαρδίας. Επιπρόσθετα, οι παρατηρήσεις του τρόπου της αυτόματης έναρξης της ΠΥΤ με μία πρώιμη κολπική ενισχύει το συμπέρασμα ότι η ΠΥΤ στα βρέφη είναι reentry30. Στα 3 βρέφη της μελέτης αυτής30 τα κοιλιοκολπικά διαστήματα ήσαν τόσο βραχέα (90msec) όσο ήσαν και στα υπόλοιπα και το βραχύτερο κοιλιοκολπικό διάστημα (80msec) ήταν ίδιο με αυτό που παρατηρήθηκε στα βρέφη χωρίς WPW. Στη δική μας μελέτη παρατηρήσαμε ότι στα 3 νεογνά με WPW το ελάχιστο κοιλιοκολπικό διάστημα κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ ήταν επίσης 80 msec (ασθενής Νο 16), όμως σε ένα ασθενή (Νο5) από εκείνους με αποκεκρυμμένη παραπληρωματική οδό διαπιστώσαμε ότι το κοιλιοκολπικό διάστημα ήταν 70 msec και σε ένα άλλο (Νο14) 80 msec. Επιπλέον, διαπιστώσαμε ότι οι δύο ασθενείς της μελέτης μας με τυπικό AV node reentry (No4 και 6) είχαν κοιλιοκολπικό διάστημα 60 msec.
Στο παρελθόν έχουν προσπαθήσει να καθορίσουν τα ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά της ΠΥΤ σε βρέφη κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της ζωής, όμως οι σχετικές μελέτες είναι ελάχιστες. Η κατά τα τελευταία χρόνια ανάπτυξη περισσότερων ηλεκτροφυσιολογικών τεχνικών για την αναγνώριση της συμμετοχής μιας παραπληρωματικής οδού στην ΠΥΤ, επέτρεψε την επανεξέταση των διαγνωστικών κριτηρίων προηγούμενων περιπτώσεων βρεφών με ΠΥΤ. Π.χ., οι Cowan et al11 και Lubbers et al18 αναφέρθηκαν σε βρέφη στα οποία είχε τεθεί η διάγνωση “AV node reentry”. Όμως, τα ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια για τη διάγνωση αυτή (της έναρξης της ΠΥΤ προηγείται επιμήκυνση του PR διαστήματος, και αρνητικά P στις ΙΙ, ΙΙΙ, aVF κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ) δεν αποκλείουν την πιθανότητα reentry με τη χρησιμοποίηση παραπληρωματικής οδού. Σε άλλες μελέτες αιματηρής ΗΦΜ της ΠΥΤ σε βρέφη και παιδιά 4,5,32, τα κοιλιοκολπικά διαστήματα δεν αναφέρονται. Όμως, σε 3 περιπτώσεις βρεφών που μπορέσαμε να μελετήσουμε τα ΗΚΓ ευρήματα κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ 19,33,34, διαπιστώσαμε ότι η ΠΥΤ μπορούσε να ξεκινήσει και να σταματήσει με ηλεκτρική διέγερση. Στο βρέφος που μελετήθηκε από τους Byrum et al19, υπήρχε WPW και κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ διαπιστώθηκε μία έκκεντρη εικόνα της κολπικής ενεργοποίησης με κοιλιοκολπικά διαστήματα 140-220 msec. Οι Sung et al33 μελέτησαν ένα βρέφος με ΠΥΤ χωρίς WPW και απόδειξαν έκκεντρη κολπική ενεργοποίηση με κοιλιοκολπικά διαστήματα 80-115 msec και ερμήνευσαν τα ευρήματα τους σαν ένδειξη ότι το βρέφος είχε αποκεκρυμμένη παραπληρωματική οδό. Οι Wolf et al 34 μελέτησαν ένα βρέφος με αδιάκοπη ταχυκαρδία. Κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ βρέθηκε κολπική αλληλουχία ενεργοποίησης της μέσης γραμμής (ενεργοποιήθηκε πρώτα χαμηλά ο δεξιός κόλπος) και διαπίστωσαν κοιλιοκολπικά διαστήματα 185-215 msec. Oι ερευνητές αυτοί ερμήνευσαν τα ευρήματά τους σαν αποδεικτικά ενός τύπου reentry μέσα στον AVnode (fast/slow type). Όμως, υπό το πρίσμα των επόμενων μελετών 28,35,36, τα ηλεκτροφυσιολογικά (ΗΦ) χαρακτηριστικά της ΠΥΤ αυτού του βρέφους συμφωνούν επίσης με τη διάγνωση της μόνιμης junctional reciprocating ΠΥΤ (PJRT), ταχυκαρδία η οποία είναι γνωστό ότι περιλαμβάνει ένα οπίσθιο διαφραγματικό κολποκοιλιακό παραπληρωματικό δεμάτιο (σύνδεση) με εξαρτώμενη από τη συχνότητα αγωγή. Από αυτές τις μελέτες είναι προφανές ότι μόνο λίγα βρέφη με ΠΥΤ έχουν υποβληθεί σε λεπτομερειακή ΗΦ εκτίμηση. Όμως, οι αιματητές ΗΦ μελέτες των μεγαλύτερων παιδιών με παραπληρωματικές κολποκοιλιακές οδούς αποδεικνύουν κοιλιοκολπικά διαστήματα >70 msec κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ.
Οι συγκριτικές λειτουργίες και μορφολογικές μελέτες37,38,40 υποστηρίζουν την υπόθεση ότι οι παρατηρούμενες ανωμαλίες στους ασθενείς με WPW προκαλούνται από κολποκοιλιακές συνδέσεις που ρυθμίζουν το εργατικό μυοκάρδιο και επιτρέπουν κολποκοιλιακή και κοιλιοκολπική αγωγή. Σε παλαιότερη μελέτη του Benson et al41 υποστηρίζεται η ιδέα ότι η ΠΥΤ στα βρέφη γίνεται με τη χρησιμοποίηση μίας παραπληρωματικής οδού, ανεξάρτητα αν υπάρχει ή όχι WPW και ότι απαιτείται σειρά ΗΦ μελετών για να εκτιμηθεί ο ρόλος των φυσιολογικών17 ή ανατομικών 39,40 παραγόντων που συμμετέχουν στην εν συνεχεία διακοπή ή υποτροπή της ΠΥΤ στα βρέφη.
Οι νεώτερες εξελίξεις και τεχνικές της ενδοκαρδιακής ηλεκτροφυσιολογίας και κυρίως η γραφική απεικόνιση των ανταποκρίσεων της κολποκοιλιακής αγωγής σε μονήρες πρώιμο κολπικό ερέθισμα, έχουν συμβάλλει σημαντικά στον καθορισμό του μηχανισμού που ευθύνεται για την υπερκοιλιακή ταχυκαρδία42. Με βάση τα δεδομένα αυτά, παραστήσαμε γραφικά τις ανταποκρίσεις αυτές σε όλους τους ασθενείς της μελέτης μας (διαγράμματα) και παρατηρήσαμε ότι σε 3 νεογνά της μελέτης μας, εκ των οποίων το είναι είχε σχετικά βραχύ (80 msec) κοιλιοκολπικό διάστημα κατά τη διάρκεια τηςΠΥΤ, υπήρχε σταθερό S2V2 (PR διάστημα), ανεξάρτητα από το μήκος κύκλου της βηματοδοτικής πρώιμης συστολής. Το σύνολο των υπόλοιπων ευρημάτων στα νεογνά αυτά συνηγορούσαν υπέρ του συνδρόμου WPW και η γραφική παράσταση επιβεβαίωνε την διάγνωση (διαγράμματα - πάνω αριστερά). Στους τρεις ασθενείς της μελέτης μας με AV node reentry (δύο με τυπικό και ένας με άτυπο) το διάγραμμα της κολποκοιλιακής αγωγής εμφάνιζε δυσανάλογη καθυστέρηση σε σχέση προς την πρωιμότητα του βηματοδοτικού ερεθίσματος. Αυτό ερμηνεύεται σαν παρουσία διπλής κομβικής οδού, που σημαίνει ότι έγινε μετάπτωση της αγωγής από την ταχεία στη βραδεία οδό (διαγράμματα - πάνω δεξιά). Στα υπόλοιπα νεογνά της μελέτης μας, η μορφολογία του διαγράμματος (διαγράμματα-κάτω) επιβεβαιώνει τη διάγνωση που προκύπτει από τα υπόλοιπα ευρήματα, δηλαδή της παρουσία αποκεκρυμμένου δεματίου που άγει μόνο κοιλιοκολπικά (παλίνδρομα). Η μορφολογία της καμπύλης αυτής είναι όμοια με εκείνη που παρατηρείται σε φυσιολογικούς ασθενείς και η οποία δείχνει την φυσιολογική ανταπόκριση του κολποκοιλιακού κόμβου σε πρώιμα κολπικά ερεθίσματα. Η ανταπόκριση αυτή συνίσταται στην προοδευτική, ομαλή και αναλογική επιμήκυνση του PR (S2V2) διαστήματος όταν το μήκος κύκλου της βηματοδοτικής κολπικής συστολής βραχύνεται.
Στις μέχρι σήμερα οισοφάγειες βηματοδοτικές μελέτες που έγιναν σε βρέφη, παιδιά και ενήλικες24,41 δεν έχουν αναφερθεί πρώιμες ή όψιμες παρενέργειες. Στις μελέτες πoυ περιελάμβαναν βρέφη χρησιμοποιείτο καθετήρας 4 Fr ενώ στη δική μας μελέτη χρησιμοποιήσαμε καθετήρες 6Fr χωρίς επίσης να παρατηρήσουμε καμία πρώιμη ή όψιμη παρενέργεια.

Συμπεράσματα
Τα συμπεράσματα που προκύπτουν από τη μελέτη μας είναι η επιβεβαίωση παλαιότερων μελετών41 ότι 1) η οισοφάγεια βηματοδότηση του κόλπου πυροδοτεί και τερματίζει την ΠΥΤ στα βρέφη με αμοιβαία ΠΥΤ και 2) κατά τη διάρκεια της ΠΥΤ, το κοιλιοκολπικό διάστημα όπως μετράται στο οισοφάγειο ηλεκτρόδιο είναι, στις περισσότερες περιπτώσεις, >70 msec. Οι παρατηρήσεις αυτές ενισχύουν την άποψη ότι η ΠΥΤ στα νεογνά οφείλεται σε reentry και ότι μία παραπληρωματική κολποκοιλιακή οδός, συνήθως αποκεκρυμμένη, αποτελεί μέρος του reentry κυκλώματος το οποίο τελικά δημιουργεί ορθοδρομική αμοιβαία ταχυκαρδία.
Επιπρόσθετα, από τη δική μας μελέτη προκύπτει ότι η μορφολογία της γραφικής παράστασης της μεταβολής του PR διαστήματος (S2V2) σε προοδευτικά πρωιμότερη διοισοφάγεια κολπική βηματοδοτική συστολή, συμβάλλει σημαντικά στη διευκρίνιση του μηχανισμού της αμοιβαίας υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας στα νεογνά, ιδίως στις περιπτώσεις όπου το κοιλιοκολπικό διάστημα (VA) κατά τη διάρκεια της ταχυκαρδίας είναι οριακά βραχύ (περίπου 80 msec). H μορφολογία της καμπύλης σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα ευρήματα της μελέτης φαίνεται ότι είναι εξαιρετικά χρήσιμη για τη διευκρίνιση του μηχανισμού της ΠΥΤ, αφού παρακάμπτεται η αδυναμία της κοιλιακής βηματοδότησης από τον οισοφάγο, η οποία άλλως, θα ήταν απαραίτητη για την απόδειξη της παρουσίας αποκεκρυμμένης παραπληρωματικής οδού που άγει μόνο κοιλιοκολπικά. Επιπλέον, η χρησιμοποίηση καθετήρων 6Fr, εκτός από το γεγονός ότι ήταν καλά ανεκτοί από τα νεογνά και δεν προκάλεσαν καμία τοπική βλάβη, ενδέχεται να είναι προτιμότεροι επειδή μπορούν να σταθεροποιούνται καλύτερα από εκείνους των 4Fr και ίσως, λόγω του μεγέθους των δακτυλίων των ηλεκτροδίων, να κάνουν καλύτερη επαφή στα τοιχώματα του οισοφάγου.
Η ελαχιστοποίηση του χρόνου εξέτασης, το ακίνδυνο, το αναίμακτο, η απουσία όψιμων ή απώτερων επιπλοκών και η αξιοπιστία των ευρημάτων, αποτελούν σημαντιά πλεονεκτήματα της διοισοφάγειας κολπικής βηματοδότησης έναντι της ενδοκαρδιακής, για τη διερεύνηση της αμοιβαίας υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας στα νεογνά.Summary
Electrophysiologic characteristics of supraventricular tachycardia in neonates:
TRANSESOPHAGEAL PACING STUDY

Α.Ε. Margetakis, G. Grigoriadou,
C. Trapali, D. Georgakopoulos,
V. Falaina, E. Tsekoura

Introduction:
Programmed stimulation of the heart to initiate and terminate tachycardia and analysis of the temporal relation between ventricular and atrial activation during tachycardia are useful in evaluating supraventricular tachycardia (SVT). Such techniques have rarely been applied to evaluate infants with SVT. The purpose of this study was to evaluate the mechanism of reciprocating tachycardia in neonates.

Methods:
We studied 17 neonates aged 2-16 days old (weight 1800-4200 gm) with reciprocating tachycardia. We used 6 Fr silicone rubber-coated bipolar electrode catheters (20 mm interelectrode spacing), positioned in the oesophagus, for electrical stimulation of the heart and recording of electrograms. Seven neonates had structural heart disease. Stimulaton (rapid atrial, premature atrial, and burst pacing) was performed using a programmable stimulator, with pulse-width of 10 msec and amplitude 40% over the minimum threshold. Tramsesophageal pacing used both to termination and initiation of SVT. We evaluated: A)During SVT 1) cycle length of SVT, 2) ventriculoatrial interval (V-Aeso) and 3) effect of adenosine in SVT B) During normal sinus rhythm 1) sinus cycle length, 2) effect of atrial burst on initiation and termination of SVT, 3) effect of rapid atrial pacing on atrio-ventricular conduction, 4) effect of cycle length of the premature atrial stimulation, by plotting atrioventricular conduction time against prematurity and sinus cycle length.

Results:
Tachycardia cycle lengths ranged from 190 to 290 msec and ventriculoatrial intervals recorded from the oesophagus were 60 to 160 msec. Adenosine terminated SVT in all neonates. The analysis of finding, in combination with plotting of artioventricular conduction time changes, in response to paced premature atrial stimulation, have confirmed the mechanism of SVT in all the neonates. We foung WPW in 3, typical AV node reentry in 2, atypical AV node reentry in 1, and concealed accessory atrioventricular connections, with ventriculoatrial conduction, in the remaining 11 neonates.

Conclusions:
Transoesophageal recording and pacing is a rapid, non-invasive, and safe method for the electrophysiologic evaluation of SVT in neonates. The initiation and termination of SVT by electrical stimulation suggest that SVT is due to a reentry mechanism. The presence of ventriculoatrial interval >70 msec further suggest that accessory atrioventricular connection (usually consealed) constitute a portion of the reentry circuit, and that this mechanism is the most common one in neonates with reciprocating tachycardia. Plotting the atriventricular conduction time changes against the prematurity of paced atrial stimuli, importantly contributes to the proof of the SVT mechanism, specially in cases of SVT due to condealed accessory connections, that othewise needed invasive endocardial ventricular stimulation to rise.

Βιβλιογραφία
1. Engelstein ED, L. ippman N, Stein KM. et al. Mechanism-specific effects of adenosine on atrial tachycardia. Circulation 1994;89:2645-2654.
2. Ko [K. Deal B. Strashurger], F. et al. Supraventricullar tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients. Am J Cardiol 1992;69:1028-1032.
3. Rodriguez L.- M, de Chillou C. Sch1apfer], et al. Age at onset and gender of patients with different types of supraventricular tachycardias. Am j Cardiol 1992;70:1231-1215.
4. Gillette Pc. The mechanisms of supraventricular tachycardia in children. Circulation 1976;54:133-139.
5. Garson AJ, Gilletee PC. Electrophysiologic studies of supraventricular tachycardia in children I. Clinical-electrophysiologic correlations. Am Heart J 1981;102:233-250.
6. Josephson ME. Wellens HJJ:Diffetential diagnosis of supraventricular tachycardia. Cardiol Clin 1990;8:411-442.
7. Wu D, Denes P, Amat-y-Leon F, Dhlngra R, Wundham CRC, Bauernfelnd R, Latlf P, Rosen KM. Clinical electrocardiographic and electrophyslologic observations in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1978;41:1045-1051.
8.Gallagher JJ, Pritchett ELC, Sealy WC, Kasell J, W altace AG. The preexcitation syndromes. Prog Cardiovasc Dis 1978;20:285-327.
9. Chang R-KR, Wetzel GT, Shannon KM, et al. Age-and anesthesia-related changes in accessory pathway conduction in children with Wolff-Parkinson White syndrome. Am J Cardiol 1995;76:1074-1076.
10. SIlber DL, Durnln RE. Intrauterine atrial tachycardia Am J Dis Child 1969;117:722-726.
11. Cowan RH, Waldo AL, Harris HB, Cassady G, Brans YW. Neonatal paroxysmal sypraventricular tachycardia with hydrops. Pediatrics 1975;55:428-430.
12. Valerius NH, Jacobson JR. Intrauterine supraventricular tachycardia. Acta Obstet Gynecol Scand 1978;57:407-410.
13. Kleinman CS, Donnersteln RL, DeVore GR, Jaffe CC, Lynch DC, Berkowitz RL, Talner NS, Hobblns JC. Fetal echocardiography for evaluation of in utero congestive heart fallure. N Engl J Med 1982;306:368-375.
14. Salnt-Martln J, Lugass G.Tachycardies supraventriculaires du noveau-ne. Pediatrie 1975;30:419-428.
15. Nadas AS, Daeschn CW, Roth A, Blumenthal SL. Paroxysmal tachycardia in infants and children. Pediatrics 1952;9:167-181.
16. Lundberg A. Paroxysmal tachycardia in infancy. Acta Paediat Scand (Suppl) 1963;143:1-128.
17. Worn GS, Han J, Curran J, Wolff-Parkinson-White Syndrom in the neonate. Am J Cardiol 1978;41:559-563.
18. Lubbers WJ. Losekoot TG. Anderson RH, Wellens HJJ. Paroxysmal supraventricular tachycardia in infancy and childhood. Eur J Cardio 1974;2/1:91-99.
19. Byrum CJ, Wahl RA, Behrendt DM, Dick M. Ventricular fibrillation associated with use of digltalis in a newborn infant with Wolff-Parkinson-White syndrome. J Pediat 1982;101:400-403.
20. Perry JC, Garson A Jr, Supraventricular tachycardia due to Wolff-Parkinson-White syndrome in children: early disappearance and late recurrence. J Am Coll Cardiol 1990;16:1215-1220.
21. Benson DW Jr, Dunnigan A. Benditt DG. Follow-ur evaluation of infant paroxysmal atrial tachycardia: transesophageal study. Circulation 1987;75:542-549.
22. Lundberg A. Paroxysmal tachycardia in infancy: follow-up study of 47 subjects ranging in age from 10-26 years. Pediatrics 1973;51:26-34.
23. Lundberg A. Paroxysmal atrial tachycardia in infancy: long-term follow-up study of 49 subjects. Pediatrics 1982;70:638-642.
24. Gallagher JJ. Smith WM. Kasell J. Smith WM. Grant AO. BensonOW Jr. Use of the esophageal lead in the diagnosis of mechanisms of reciprocating supraventrlcular tachycardia. PACE 1980;3:440-451.
25. Sterz H. Prager H, Koller H. Transesophageal rapid stimulation of the left atrium in atrial tachycardia. Z Kardiol 1978;67:136-138.
26. Gallagher JJ. Smith WM, Kerr CR, Kasell J. Cook L. Reiter M, Sterba R, Harte M. Esophageal pacing:a diagnostic and therapeutic tool. Circulation 1982;65:336-341.
27. Benson DW Jr, Dunnlgan A, Sterba R, Bengltt DG. Atrial pacing from the esophagus in the diagnosis and management of tachycardia and palpitations. J Pediatr 1983;102:40-46.
28. Epstein ML, Stone FM, Benditt DG. Incessant atrial tachycardia in childhood in association with rate dependent conduction in an accessory atrioventricular pathway. Am J Cardiol 1979;44:498-504.
29. Davignon A, Rautaharju P, Bolsselle E, Soumis F, Megelas M, Choquelle A. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979/80;1:123-131.
30. Krikler E, Curry P. Atypical initation of reciprocating tachycardia in the Wolff-Parkinson-White syndrome. In:Kulbertus HE, ed. Re-entrant Arhythmias: Mechanisms and Treatment. Lancaster: MTP Press, 1976;144-152.
31. Kerr CR, Gallagher JJ, German LD. Changes in ventriculoatrial intervals with bundle branch aberration during reciprocating tachycardia in patients with accessory atrioventricular pathways. Circulation 1982;66:196-201.
32. Benson DW Jr, Smith WM, Dunnigan A, Sterba R, Gallagher JJ. Mechanisms of regular wide QRS tachycardia in infants and children. Am J Cardiol 1982;49:1778-1788.
33. Sung RJ, Ferrer P, Garcia OL, Castellanos A, Gelband H. Atrioventricular reciprocal rhythm and chronic reciprocating tachycardia in a newborn infant with concealed Wolf-Parkinson-White syndrome. Br Heart J 1977;39:810-814.
34. Wolff GS, Sung RJ, Rickoff A, Garcia OL, Werblin R, Ferrer PL, Tammer D, Gelband H. The fast-slow form of atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children. Am J Cardiol 1979;43:1181-1188.
35. Coumel P, Attuel P, Mugica J. Junctional reciprocating tachycardia. The permanent form in:Kulbertus HE, ed. Re-entrant Arrhythmias:Mechanisms and Treatment. Lancaster: MTP Press, 1976:170-182.
36. Coumel P, Attuel P, Mugica J.Junctional reciprocating tachycardia: further elucidation of the underlying mechanism. Eur J Cardiol 1978;8:413-430.
37. Becker AE, Anderson RH, Durrer D, Welens HJJ. The anatomical substrates of Wolff-Parkison-White syndrome. Circulation 1978;57:870-879.
38. Klein GJ, Hackel DB, Gallagher JJ. Anatomic substrate of impaired antegrade conduction over and accessory atrioventricular pathway in the Wolf-Parkinson-White syndrome. Circulation 1980;61:1249-1256.
39. Truex RC, Bishof JL. Accessory atrioventricular muscle bundles of the developing human heart. Anat Rec 1958;131:45-59.
40. Siew Yen Ho & Robert H. Anderson. Embryology and anatomy of the normal and abnormal conduction system In: Gillette PC, Garson A Jr. Pediatric Arrhythmias: Electrophysiology and Pacing. Philadelphia: W.B. SAUNDERS Co, 1990;2-27.
41. Benson DW, Dunnigan A, Benditt DG, Pritzker MR, Thompson TR. Transesophageal study of infant supraventricular tachycardia: Electrophysiologic characteristics. Am J Cardiology 1983;52:1002-1006.
42. Josephson ME. Electrophyciologic investigation: General concepts: In ME Josephson: Clinical cardiac electrophysiology. Techniques and interpretations (2nd ed)Philadelphia, Lea & Febiger Co, 1993.

 

<< Επιστροφή